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Sommaire février 2017


Placebo : plaire, duper, mesurer ou soigner ?

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Dagneaux I.  


Pontage coronarien en ajout à un traitement médical en cas de cardiomyopathie ischémique avec insuffisance cardiaque ?

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Chevalier P.  

Les résultats à 10 ans de suivi de cette RCT montrent des résultats enfin significativement favorables (non significatifs à 56 mois) pour l’ajout d’une intervention de pontages coronariens à un traitement médical optimal versus traitement médical seul chez des patients avec ischémie coronarienne et diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, en termes de décès de toute cause.


Intérêt de la rosuvastatine en prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire intermédiaire ?

Page 8 - page 11 

Chevalier P.  

Cette RCT montre l’intérêt de l’administration de rosuvastatine 10 mg/j chez des sujets présélectionnés, sans anamnèse d’évènement cardiovasculaire, à risque cardiovasculaire intermédiaire à élevé, avec cholestérolémie dans les normes, en termes de prévention d’évènements cardiovasculaires sur une période de suivi d’environ 5 ans, avec absence de différence en termes de mortalité globale.


Association furoate de fluticasone + vilantérol chez les patients présentant une BPCO modérée et à risque cardiovasculaire élevé : impact sur la mortalité ?

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Van Meerhaeghe A.  

Contrairement à l’hypothèse de travail, la RCT SUMMIT de grande taille et bien réalisée d’un point de vue méthodologique, ne détecte pas d’effets positifs du furoate de fluticasone, du vilantérol ou de l’association des 2, versus placebo, sur la mortalité des patients BPCO modérés et présentant des comorbidités cardiovasculaires ou à haut risque cardiovasculaire. Elle rassure cependant le clinicien de l’absence d’effets cardiovasculaires délétères et élargit la validité externe de la prescription des médications étudiées (furoate de fluticasone, vilantérol ou association des 2). Les critères secondaires rapportés ne permettent qu’une approche exploratoire mais pose la question de l’utilité globale de la prescription des LABA et CSI, seuls ou en association, dans la population étudiée.


Place des veinotropes dans le traitement de l’insuffisance veineuse chronique ?

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Sculier J.P.  

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane Collaboration montre qu’il semble y avoir une efficacité des veinotropes mais sur des objectifs souvent peu pertinents d’un point de vue clinique comme l’œdème aux MI (niveau de preuves modéré). Par contre pour des critères importants comme la guérison d’ulcères, ils ne font pas mieux que le placebo. Cette classe de médicaments n’est par contre pas dépourvue d’effets indésirables. Il est important de noter que la plupart des RCTs sont anciennes et sont de faible qualité méthodologique avec d’importants risques de biais. Le principal intérêt de la méta-analyse est de donner une estimation de la taille de l’effet observé lors d’un traitement par veinotropes par rapport à un placebo et de mettre en lumière les nombreuses limites méthodologiques des RCTs incluses, informations utiles pour élaborer des RCTs robustes pour valider ou non leur utilisation.


Antagonistes calciques pour le syndrome de Raynaud ?

Page 22 - page 25 

Chevalier P.  

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration, basée sur une faible population malgré la fréquence annoncée de l’affection, montre un bénéfice (très) limité de la nifédipine pour réduire le nombre d’accès de phénomène de Raynaud primaire.


Qu'est-ce qu'un placebo ? (troisième partie)

Page 26 - page 27 

Chevalier P.  


Editorial


Placebo : plaire, duper, mesurer ou soigner ?

L’étymologie du terme placebo (du latin « placere », plaire, au futur : « je plairai ») évoque le fait qu’un médecin prescrive un remède à un patient « plus pour plaire au patient que pour le guérir » (dictionnaire médical Hooper, 1811). Cette conception du placebo implique une double réalité : celle de duper le patient et celle d’ignorer le pouvoir de guérison du placebo.

Les études thérapeutiques ont depuis longtemps (1,2) intégré la réalité d’un effet clinique du placebo puisque l’efficacité d’un nouveau médicament (ou d’un procédé thérapeutique au sens large) est comparée à celle d’un placebo, donné dans les mêmes conditions que la molécule réputée « active ». Il s’agit cependant là d’une évocation du placebo « en creux », comme une réalité dérangeante, dont on tient compte parce qu’elle vient « perturber » la mesure de l’efficacité d’une thérapeutique.

Cette acception négative du placebo se retrouve également dans l’effet lessebo, qu’explicite dans ce numéro Pierre Chevalier (3,4), et qui est lié à la crainte des patients de recevoir un placebo dans une étude thérapeutique.

 

A côté de la recherche, qu’en est-il de l’usage d’une thérapeutique placebo dans la pratique clinique ?

On retrouve cette acception négative, où le placebo est souvent synonyme de « mauvaise médecine » : le patient placebo-répondeur apparaît comme un mauvais patient, ou comme un patient qui « guérit pour de mauvaises raisons » (5). Or, l’effet placebo pourrait offrir des potentialités thérapeutiques sous-estimées et sous-utilisées si l’on en adoptait une conception quelque peu différente.

Il importe tout d’abord d’envisager le placebo comme une potentialité qui s’ajoute à tout procédé thérapeutique proposé au patient (6) : considérer les deux réalités, celle du placebo et celle de la molécule dont on connaît l’activité spécifique, comme imbriquées et complémentaires, et non opposées et concurrentes comme le suggèrent le design des études. Tout procédé thérapeutique, par sa prescription et son application, met en œuvre une efficacité liée tant à la molécule active qu’à la relation dans lequel il s’inscrit.

 

Un pas supplémentaire est d’étudier s’il est possible ou bon de prescrire un placebo à un patient en consultation. Une étude qualitative américaine (7) s’est penchée sur la question. L’objectif était de mieux connaître l’avis de patients quant à l’usage d’un placebo en consultation, leurs croyances et connaissances sur l’effet placebo. La question de l’acceptabilité d’un traitement placebo par le patient et la question du dévoilement de la teneur du traitement (le praticien dit-il ou non à un patient qu’il lui prescrit un remède placebo?) ressortent particulièrement de l’étude. Les patients ont été randomisés en deux groupes (« supercherie » versus « transparence »), à qui ont été présentés deux scénarios proches : la différence tenait dans le fait que la prescription d’une thérapeutique placebo était révélée au patient lors de la prescription (scénario 1) - ou pas (scénario 2). Les résultats montrent que dans le scénario 1, qui présente l’utilisation transparente du placebo, les participants ont identifié l’honnêteté du praticien (n = 89 ; 27%) comme la raison prédominante à une utilisation acceptable du placebo. En revanche, le supposé manque de bénéfice clinique suite à l’annonce transparente de l’utilisation du placebo était la raison prédominante du rejet de son utilisation parmi les participants qui ne considéraient pas l’utilisation du placebo comme acceptable (n = 32 ; 36,8%). Les auteurs mentionnent également que le point de vue du patient change en fonction du fait qu’il sait, ou non, si le médecin lui a prescrit un placebo.

 

L’article mentionne dans sa conclusion qu’il reste de nombreuses questions ouvertes pour les soignants et pour les bioéthiciens. Y sont évoqués, à partir des réponses obtenues, celles de l’acceptabilité (effet favorable sans nuire au patient), des droits du patient, de l’honnêteté du praticien, de l’obligation de traitement et de soins, de la confiance, et cetera.

 

Selon nous, l’enjeu majeur soulevé par l’usage clinique d’une thérapeutique placebo de façon transparente tient dans le type de relation que le soignant est prêt à envisager avec le patient, en repensant en particulier le pouvoir et l’asymétrie qui s’y jouent ou la volonté plus ou moins grande de partenariat avec le patient. Dans l’étude d’Ortiz et al. (7), les thèmes liés au médecin viennent quantitativement juste derrière les notions liées au traitement. C’est dire combien l’usage du placebo interroge la relation médecin-patient. Le « noyau éthique de cette rencontre singulière » se trouve selon le philosophe Paul Ricœur dans un « pacte de soins basé sur la confiance » (8). Au fur et à mesure de la consultation, une relation se tisse entre médecin et patient à partir de leurs positions très différentes, et une confiance peut s’instaurer dans la relation, qui débouche sur une sorte de pacte ou d’accord, souvent tacite. « La fiabilité de l’accord devra encore être mise à l’épreuve de part et d’autre par l’engagement du médecin à ‘suivre’ son patient, et celui du patient à se ‘conduire’ comme l’agent de son propre traitement ». L’intérêt des patients pour un traitement placebo, y compris connu, dit quelque chose de cette « alliance scellée entre deux personnes contre l’ennemi commun, la maladie » (8) : ce n’est pas le patient qu’il faut duper, c’est la maladie qu’il faut ensemble combattre.

 

Notre conception du placebo doit évoluer comme est appelée à évoluer notre conception de la relation de soins. Car l’effet placebo prend place au cœur de la relation médecin-patient, qui est soignante en tant que telle.

 

 

Références 

  1. Dagneaux I. Qu’est-ce qu’un placebo ? (première partie) MinervaF 2016;15(5):130-2.
  2. Tilmans-Cabiaux C. Effet placebo ou la subjectivité à l’œuvre dans la guérison. In: Ravez L, Tilmans C (editors). La médecine, autrement ! Pour une éthique de la subjectivité médicale. Presses universitaires de Namur, 2011:273-96.
  3. Chevalier P. Qu’est-ce qu’un placebo ? (troisième partie) MinervaF 2017;16(1):26-7.
  4. Mestre TA, Shah P, Marras C, et al. Another face of placebo: the lessebo effect in Parkinson disease: meta-analyses. Neurology 2014;82:1402-9. DOI: 10.1212/WNL.0000000000000340
  5. Stengers I. Le médecin et le charlatan. in : Nathan T, Stengers I. Médecins et sorciers : manifeste pour une psychologie scientifique : le médecin et le charlatan. Le Plessis-Robinson : Institut Synthélabo, 1995.
  6. Dagneaux I. Qu’est-ce qu’un placebo ? (deuxième partie) MinervaF 2016;15(7):184-6.
  7. Ortiz R, Chandros Hull S, Colloca L. Patient attitudes about the clinical use of placebo: qualitative perspectives from a telephone survey. BMJ Open 2016;6:e011012. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-011012
  8. Ricœur P. Les trois niveaux du jugement médical. Esprit 1996;227:21-33.

 


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Dernière mise à jour du site : 15/02/2017