Analyse brève


Nouveaux anticoagulants et antiagrégants plaquettaires pour le post SCA


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28 05 2012

Analyse de
1. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al; ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19. 2. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, et al; the RE-DEEM investigators. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011;32:2781-9. 3. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011;365:699-708.


Conclusion
Ces études ne montrent pas de bénéfice clinique net pour ces nouveaux traitements dans le Syndrome Coronarien Aigu. Elles attirent l’attention sur l’augmentation de risque d’hémorragies majeures en cas d’association d’un nouvel anticoagulant oral avec de l’aspirine associée ou non à une thiénopyridine (clopidogrel souvent).



 

 

Nouveaux anticoagulants oraux (NAO) et Syndrome Coronarien Aigu (SCA)

Les nouveaux anticoagulants oraux font l’objet de multiples études, dans diverses indications (voir site Minerva, dossier Thématiques, les nouveaux anticoagulants oraux), dont le Syndrome Coronarien Aigu (SCA). Dans cette indication, la dernière étude publiée est celle concernant le rivaroxaban (ATLAS ACS2-TIMI 51(1)), qui a rejoint celles concernant le dabigatran (RE-DEEM (2)) et l’apixaban (APPRAISE-2 (3)). Les caractéristiques et résultats de ces études sont repris dans le tableau ci-dessous.

 

 

étude ATLAS ACS2 - TIMI

étude RE-DEEM

étude APPRAISE 2

Phase

étude de phase III

étude de phase II

étude de phase III

Population

15 526 patients dans les 7 jours post SCA (STEMI ou NSTEMI, angor instable)

1 861 patients dans les 14 jours post STEMI ou NSTEMI et avec AAS + thiénopyridine

7 392 patients dans les 7 jours post SCA (STEMI, NSTEMI, angor instable)

Intervention 

NAO

rivaroxaban 2 x 2,5 mg ou 2 x 5 mg

dabigatran à dose titrée de 2 x 50 à 2 x 150 mg (fonction rénale prise en compte)

apixaban 2 x 5 mg

comparateur

placebo

placebo

placebo

cotraitement antiagrégant

AAS 99%

thiénopyridine 93%

AAS + thiénopyridine 99,2%

AAS 97%

AAS + thiénopyridine 81%

 durée d’étude

moyenne de 13 mois

moyenne de 160 jours

médiane de 241 jours***

Critère efficacité

primaire composite

Décès CV, IM, AVC

= secondaire : événements CV (décès, IM, AVC)*

Décès CV

résultat NAO vs placebo

8,9% vs 10,7%

HR 0,84 (0,74 à 0,96)

p=0,008

de 4,6% à 3,5% vs 3,8%

7,5% vs 7,9%

HR 0,95 (0,80 à 1,11)

p=0,51

Hémorragies

critère primaire

saignement majeur

saignement majeur ou cliniquement pertinent**

saignement majeur

résultat NAO vs placebo

2,1% vs 0,6%

p<0,001

3,5 à 7,9% vs 2,2%

p<0,001

HR dose dépendant de 1,77 à 4,27

1,3% vs 0,5%

HR 2,59 (1,5 – 4,46)

p=0,01

Remarques

Hémorragies intracrâniennes : 0,6 vs 0,2% p=0,009

Hémorragies fatales : 0,3 vs 0,2% p=0,66

 

* autre critère secondaire d’efficacité : D-dimères (réduits sous dabigatran)

** critère primaire de l’étude

*** arrêt prématuré d’étude motivé par le taux d’hémorragie majeure accru sous apixaban sans réduction des événements ischémiques

 

AVC = Accident Vasculaire Cérébral ; CV = cardiovasculaire ; IM = infarctus du myocarde ; NSTEMI = non-ST- segment elevation myocardial infarction ; SCA = Syndrome Coronarien Aigu ; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction. 

 

 

Antiagrégant plaquettaire

Le vorapaxar est un antagoniste du récepteur PAR-1 de la thrombine et inhibe donc l’agrégation plaquettaire induite par la thrombine. Une étude arrêtée prématurément (4), incluant 12 944 patients post SCA NSTEMI, ne montre pas de bénéfice significatif de l’administration de vorapaxar (40 mg dans les 48 h du début du SCA puis 2,5 mg/j) versus placebo sur le critère primaire composite (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, récidive d’ischémie avec hospitalisation, revascularisation coronaire urgente) tout en montrant une augmentation des hémorragies sévères (dont les intracrâniennes).

 

Conclusion

Ces études ne montrent pas de bénéfice clinique net pour ces nouveaux traitements dans le Syndrome Coronarien Aigu. Elles attirent l’attention sur l’augmentation de risque d’hémorragies majeures en cas d’association d’un nouvel anticoagulant oral avec de l’aspirine associée ou non à une thiénopyridine (clopidogrel souvent).

 

Références

  1. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al; ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19.
  2. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, et al, for the RE-DEEM investigators. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011;32:2781-9.
  3. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011;365:699-708.
  4. Tricoci P, Huang Z, Held C, et al; TRACER Investigators. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:20-33.
Nouveaux anticoagulants et antiagrégants plaquettaires pour le post SCA



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