Texte sous la responsabilité de la rédaction néerlandophone

Les maladies coronariennes entrainent généralement, comme les valvulopathies, une insuffisance cardiaque chronique. La mortalité liée à l'insuffisance cardiaque est élevée. L'étude EMPHASIS-HF a suivi pendant 21 mois une population de patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II. Elle montre une mortalité totale de 16% dans le groupe placebo (1). Dans l'étude RALES, la mortalité dans le groupe placebo s’élevait à 43% sur un suivi de 24 mois (2). La RBP belge recommande un traitement par un diurétique de l'anse, un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine et un bêta-bloquant (3). Les antagonistes de l'aldostérone, l'éplérénone, le canrénoate ou la spironolactone ont certainement une place dans le traitement de référence de l'insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV, en prenant en compte la kaliémie et la fonction rénale lors de la titration (4).

Une récente synthèse méthodique avec méta-analyse (5) a évalué l'efficacité d'un blocage de l'aldostérone, versus placebo, chez des patients bénéficiant d’un traitement de référence pour une insuffisance cardiaque de classe NYHA I et II (N=8, n=3 929). L’évaluation a porté sur la mortalité totale et sur le nombre d'hospitalisations, mais également sur plusieurs critères de jugement intermédiaires. Une réduction de la mortalité globale (RR de 0,79 avec IC à 95% de 0,66 à 0,95 et p=0,01), a été observée, ainsi qu’une diminution du nombre d'hospitalisations suite à une aggravation de l'insuffisance cardiaque (RR de 0,62 avec IC à 95% de 0,52 à 0,74 et p=0,00001). L’examen du forest plot de la méta-analyse de la mortalité totale montre que 85% de la population étudiée est issue de l'étude EMPHASIS -HF (2), étude qui n’a inclus que des patients insuffisants cardiaques de classe NYHA II. Les deux autres études reprises pour ce critère de jugement n'ont pas montré de différence statistiquement significative. Nous pouvons aussi faire la même remarque concernant l’évaluation du critère de jugement « hospitalisations », méta-analyse concernant pour 80% la population de l'étude EMPHASIS -HF. Les résultats de cette méta-analyse sont dès lors trop orientés par l’étude EMPHASIS -HF pour être transposables pour une population de patients insuffisants cardiaques de classe NYHA I. Les auteurs mentionnent avoir travaillé selon les recommandations de la Cochrane Collaboration. Nous remarquons cependant quelques limites méthodologiques importantes. Les auteurs auraient contrôlé la qualité des études à l'aide du score de Jadad, mais les résultats de cette évaluation ne sont pas rapportés. Sans préciser leur nombre et sans en expliquer le motif, les auteurs disent ne pas avoir inclus dans l'analyse les patients ayant quitté les études. Il s'agit donc d'une méta-analyse des données par protocole, sans analyse de sensibilité des données et non en intention de traiter. Les auteurs se sont limités aux publications en langue anglaise, sans recherche d’un éventuel biais de publication au moyen d’un funnel plot. Plusieurs données figurant dans le tableau récapitulatif des publications sont inexactes. Cette méta-analyse présente donc trop de limites méthodologiques pour permettre de conclure que le blocage de l'aldostérone associé à un traitement de référence soit utile chez les patients atteints d'une insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA I.

Conclusion de Minerva

Cette méta-analyse de qualité méthodologique faible n’apporte pas les preuves de l’efficacité de l'association de la spironolactone, du canrénoate ou de l'éplérénone à un traitement de référence de patients atteints d'une insuffisance cardiaque de classe NYHA I. En cas d'insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II, III ou IV, l'association de spironolactone, d'éplérénone ou de canrénoate au traitement de référence entraîne une réduction de la mortalité totale de 20%. L’instauration de cet ajout médicamenteux chez des patients soigneusement sélectionnés impose une détermination de la fonction rénale et de la kaliémie en début de traitement et durant la titration.

Références

1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.
2. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11-21.
3. Van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, et al. Chronisch hartfalen. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Domus Medica, september 2011. http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/chronisch-hartfalen.html
4. Lemiengre M. Insuffisance cardiaque gauche : importance des antagonistes de l’aldostérone. Minerva online 28/08/2011.
5. Hu LJ, Deng SB, Du JL, et al Additional use of an aldosterone antagonist in patients with mild to moderate chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2012 Oct 22. doi: 10.1111/bcp.12012. [Epub ahead of print]