Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons déjà analysé dans Minerva (1) une étude (2) évaluant l’efficacité de la metformine versus insuline dans le diabète de grossesse. Cette RCT en protocole ouvert montrait qu’un traitement avec de la metformine utilisée seule ou en association avec de l’insuline, ne provoquait pas plus de complications périnatales qu’un traitement par insuline. L’effet à long terme de la metformine sur l’enfant n’était pas évalué. Les incertitudes concernant le bénéfice d’un dépistage du diabète gestationnel ont ensuite été soulignées (3), ainsi que la faiblesse des preuves d’un bénéfice d’un traitement intensif du diabète de grossesse (chez des femmes dépistées par des tests de charge et tolérance glucidique) dans une synthèse de la littérature réalisée par Horvath, synthèse analysée dans la revue Minerva (4,5). Elle montrait cependant (5 études, n=2 999) l’intérêt d’un traitement spécifique (régime + insuline si nécessaire) versus soins courants, pour des critères de pertinence clinique plus faible, dystocie des épaules, pré-éclampsie et poids de naissance important.

Une nouvelle RCT (6), en simple aveugle (le chercheur) évalue l’intérêt de la metformine (n=80, 2 x 500 mg/j jusqu’à 2500 mg/j maximum, + insuline si nécessaire (n=11)) versus insuline (dosage initial de 0,2 U.I./kg d’insuline NPH puis titration + insuline à action rapide si nécessaire, n=80)) chez des femmes enceintes de 20 à 34 semaines, également dépistées par des tests de charge et tolérance glucidique, avec absence d’équilibre glycémique sous régime seul.

Les critères de jugement primaires sont l’équilibre glycémique maternel atteint et le poids de naissance. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes pour la moyenne de la glycémie à jeûn ni pour  la moyenne de la glycémie post-prandiale. La différence de poids de naissance est minime : 3,3 (± 0,4) kg dans le groupe metformine et 3,4 (± 0,4) kg dans le groupe insuline mais il y a moins de bébés au-dessus du percentile 90 dans le groupe metformine (RR 0,5 ; IC à 95% de 0,3 à 0,9, p=0,012). Le gain de poids maternel gestationnel est moindre sous metformine. Il n’y a pas de différences significatives entre les groupes pour les critères secondaires, complications néonatales et obstétricales. Si les auteurs annoncent une puissance de 85% pour les critères primaires de leur étude (sans mentionner le nombre de sujets à inclure pour l’atteindre, ce qui ne permet pas de vérifier que la puissance est atteinte), cette puissance est trop faible pour tous les autres critères. L’absence de suivi après la naissance tant pour l ‘enfant que pour la mère est une autre limite importante de cette étude.

Conclusion

Cette nouvelle petite RCT n’apporte pas d’élément complémentaire pas rapport aux connaissances acquises : chez des femmes enceintes de 20 à 34 semaines dépistées par des tests de charge et tolérance glucidique avec absence d’équilibre glycémique sous régime seul, aucune différence cliniquement significative n’est observée pour la metformine versus insuline durant la grossesse et à la naissance (mère et enfant). L’insuline reste le traitement le plus éprouvé du diabète gestationnel en cas d’échec du régime seul.

Références

1. Van Pottelbergh I, Poelman T. Metformine pour le diabète de grossesse ? MinervaF 2009;8(7):92-3.
2. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15.
3. Diabète gestationnel : trop d'incertitudes pour dépister. Revue Prescr 2009;29:927-8
4. Jandrain B, Chevalier P. Diabète gestationnel : traitement bénéfique ? MinervaF 2010;9(9):106-7.
5. Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1395.
6. Niromanesh S, Alavi A, Sharbaf FR, et al. Metformin compared with insulin in the management of gestational diabetes mellitus: a randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract 2012;98:422-9.