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L’intérêt d’un dosage des D-dimères en cas de suspicion de thromboembolie a déjà été souligné dans la revue Minerva, notamment l’intérêt de sa force excluante en cas de test négatif chez une personne à risque a priori faible (au score de Wells ou autre) (1,2).

Nous avons aussi abordé l’intérêt relatif des différents tests disponibles pour mesurer les D-Dimères (3,4).

Nous n’avons cependant pas abordé la question de seuils différents en fonction de l’âge des sujets. En utilisant les seuils courants de D-dimères pour exclure une TEV (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde) chez des personnes à probabilité clinique faible d’embolie pulmonaire (= diagnostic peu probable), environ 1 personne sur 3 tout âge confondu ne devra pas subir d’exploration complémentaire (probabilité post-test permettant d’exclure). Pour les personnes > 75 ans, cette proportion ne serait plus que de 10 % (5). Ce type de constatation a introduit une controverse sur l’intérêt diagnostique des D-dimères chez les patients (fort) âgés, conduisant ainsi à revoir les valeurs seuils de D-dimères en fonction de l’âge.

Schouten et collaborateurs (6) nous proposent une synthèse méthodique avec méta-analyse des publications concernant la précision diagnostique des seuils de D-dimères proposés, soit conventionnels (500 mcg/L), soit en fonction de l’âge (âge*10 mcg/L). Sur les 2 696 publications identifiées, ils n’ont retenu que 5 publications incluant un total de 22 608 patients dont 12 630 avec une probabilité de thromboembolie veineuse cliniquement non élevée. Sept cohortes concernaient des patients avec suspicion d’embolie pulmonaire et les 6 autres des patients avec suspicion de thrombose veineuse profonde. Une seule étude a été effectuée en soins primaires.

La spécificité sommée des D-dimères diminue de manière importante en fonction de l’âge :

- > 50 ans : 66,8 % (IC à 95 % de 61,3 % à 72,0 %)

- > 80 ans : 14,7 % (IC à 95 % de 11,3 % à 18,6 %)

En adaptant les seuils en fonction de la tranche d’âge, la spécificité augmente pour toutes les catégories d’âge et est plus que doublée chez les > 80 ans (35,2 % avec IC à 95 % de 29,4 à 41,5). La sensibilité du test n’est que peu affectée par cette modification de seuils. Elle reste supérieure à 97 % pour tous les seuils choisis dans les différentes catégories d’âge. La précision du test est donc augmentée en fixant des valeurs seuils de D-dimères en fonction de l’âge.

Conclusion

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité montre l’intérêt d’appliquer des seuils différents de D-dimères en fonction de l’âge (âge*10 mcg/L) pour exclure, chez des personnes à probabilité faible, la présence d’une embolie pulmonaire.

Références

1. Lemiengre M, Vanhee L. Intérêt du test D-dimères lors d'une suspicion de TVP. MinervaF 2005;4(4); 52-4.
2. Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis: randomised controlled trial. N Engl J Med 2003;349:1227-35.
3. Lemiengre M, Vanhee L. Quel est le test D-dimères le plus performant pour exclure une TVP ou une embolie pulmonaire? MinervaF 2005;4(4):58-60.
4. Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:589-602.
5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20.
6. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492.