Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

La revue Minerva vous a récemment (1) présenté les résultats d’une étude d’observation (2) suggérant qu’il est possible de construire un modèle prédictif du risque de cancer du poumon dans une patientèle de médecine générale à partir de données simples récoltées en pratique quotidienne : âge, sexe, quintiles du score de Townsend, tabagisme (status et catégorie des plus grands consommateurs (> 40 cigarettes/j)), nombre de consultations demandées pour d’autres motifs, symptômes et diagnostics (toux, hémoptysie, dyspnée, perte de poids, infections des voies aériennes basses, infections pulmonaires non spécifiques, BPCO, douleur thoracique/scapulaire, raucité de voix, infection des voies aériennes supérieures).

Nous avons souligné l’absence de comparaison de l’intérêt de cet outil de diagnostic précoce versus une méthode de dépistage, par exemple le CT scan à faible dose. Nous avons, dans la discussion, donné les résultats favorables pour ce type de dépistage, publiés dans l’étude NLST (3), tout en soulignant que d’autres études n’avaient pas montré de résultats favorables, tout comme une synthèse méthodique de 8 RCTs et de13 études de cohorte (4).

Plus récemment, les auteurs de l’étude NLST (5) ont décrit plus précisément les résultats obtenus au premier examen de dépistage. Le dépistage s‘est avéré positif pour 27,3% des sujets avec le CT scan basse irradiation et chez 9,2% des patients soumis à la RX Thorax. Un acte chirurgical a été posé chez respectivement 4,2% et 5,2 % des sujets, avec un diagnostic de cancer respectivement pour 1,1 % et 0,7 % des patients. Ceci nous donne une sensibilité de 93,8% (IC à 95 % de 90,6 à 96,3) et une spécificité de 73,4 % (IC à 95% de 72,8 à 73,9) pour le CT scan basse irradiation et des valeurs de 73,5 % (IC à 95 % de 67,2 à 79,8) et 91,3 % (IC à 95 % de 91 à 91,6) pour la radiographie du thorax. A partir de ces caractéristiques opérantes, nous pouvons calculer pour le CT scan basse irradiation une force probante de 3,53 et une force excluante de 11,8. Pour la RX thorax, la force probante est légèrement meilleure, de 8,45 , mais la force excluante est plus faible, de 3,44. Les auteurs soulignent la faible prévalence du cancer du poumon dans la population dépistée par CT scan faible dose (1,1 %) qui explique les chiffres très faibles des valeurs prédictives positives.

A la demande de l’U.S. Preventive Services Task Force, une nouvelle synthèse méthodique (6) a ciblé l’intérêt d’un CT scan avec faible irradiation dans le dépistage du cancer du poumon. Cette recherche a conclu que la seule étude de bonne qualité était l’étude NLST montrant une réduction relative (versus RX Thorax) significative des cancers des poumons (20 %) et de la mortalité de toute cause (6,7 %). Une méta-analyse n’est pas possible vu l’hétérogénéité entre les études (type de populations, habitudes tabagiques, interventions, intervalles de suivi, qualité méthodologique). Les auteurs soulignent l’ampleur incertaine des surdiagnostics et l’absence de données pour les femmes et des populations minoritaires.

Conclusion

L’étude NLST reste la seule étude de bonne qualité méthodologique ayant montré un bénéfice d’un dépistage du cancer du poumon, dans une population à haut risque, par CT scan des poumons à basse irradiation versus RX Thorax, mais au détriment de nombreux faux positifs, de surdiagnostics, et d’effets d’amplitude incertaine pour les risques dus aux irradiations répétées. De plus, dans l’étude NLST, la qualité des radiologues et des équipes chirurgicales était de niveau académique.

Références

1. Van Meerhaeghe A. Utilité d’un modèle prédictif pour un diagnostic plus précoce du cancer du poumon ? MinervaF 2013;12(9):112-3.
2. Iyen-Omofoman B, Tata LJ, Baldwin DR, et al. Using socio-demographic and early clinical features in general practice to identify people with lung cancer earlier. Thorax 2013;68:451-9.
3. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomography screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
4. Bach PB,Mirkin JN, Oliver TK, et al. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review.JAMA 2012;307:2418-29.
5. Church TR, Black WC, Aberle DR, et al; National Lung Screening Trial Research Team. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med 2013;368:1980-91.
6. Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann Intern Med 2013;159:411-20.