Dans les guidelines du NHLBI (1) et de GINA (2), en cas de contrôle insuffisant de l’asthme (permanent) chez l’adulte, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes sont une deuxième option pour l’ajout d’un traitement aux corticostéroïdes inhalés, comme les théophyllines ou le doublement des doses de corticostéroïdes inhalés, sans études comparatives entre ces trois options. En cas d’asthme persistant chez l’enfant âgé de moins de 5 ans, le montélukast est proposé comme alternative aux corticostéroïdes inhalés (CSI). Entre 5 et 11 ans, les LTRA sont également proposés comme une des alternatives aux CSI (1). Pour l’asthme d’effort, plusieurs études, en majorité sur de (très) petits nombres de patients, ont montré l’intérêt des LTRA (3). 

Le montélukast a-t-il une place dans le traitement de la crise d’asthme chez l’enfant ? Une récente RCT (4) évalue cette efficacité chez 117 enfants âgés en moyenne de 9 ans (ET de 2,60), en majorité des garçons se présentant dans un hôpital universitaire aux Indes (service d’urgence ou service de pédiatrie) pour une crise d’asthme modérée à sévère (Modified pulmonary Index Score (MPIS) ≥9). En plus du traitement par bronchodilatateur de référence (+ d’office 1 mg/kg de prednisolone orale) ces enfants reçoivent soit 5 à 10 mg (selon leur âge) de montélukast soit un placebo per os. Les enfants avec crise très sévère, prise de montélukast ou pathologie sévère concomitante (tuberculose, mucoviscidose, …) sont exclus. Le critère de jugement principal est une diminution du MIPS en dessous de 9 à 4 heures post administration. Ce critère est observé pour 55% des enfants sous montélukast (les auteurs s’attendaient à 90%, sur base des résultats d’étude non publiés) et pour 63,2 % des enfants sous placebo, avec une différence non significative (p=0,37). A noter que les enfants dans le groupe placebo recevaient, avant la crise, davantage de corticostéroïdes oraux et inhalés. Ils avaient donc possiblement, soit un asthme en moyenne plus sévère que dans le groupe montélukast, soit, à contrario, un asthme mieux contrôlé par le traitement. Avec une puissance d’étude suffisante, une supériorité » du placebo aurait peut être été observée.

Une autre étude chez les enfants de 6 à 14 ans ne montrait également pas d’intérêt pour le montélukast versus placebo en cas de crise d’asthme traitée entre autres par corticostéroïde (5).

Une troisième étude, plus ancienne (6), montrait un intérêt du montélukast chez des enfants âgés de 2 à 5 ans avec crise d’asthme légère à modérée et ne recevant pas de corticostéroïde systémique.

Conclusion

Cette étude, comme une autre, ne montre pas d’intérêt de l’administration de montélukast versus placebo en cas de crise d’asthme chez un enfant traité par corticoïde systémique.

Références

1. The Expert Panel Report 3 (EPR–3) Full Report 2007: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Gina, 2009.
3. Chevalier P. Corticostéroïdes inhalés pour la bronchoconstriction à l’effort ? MinervaF 2008;7(3):44-5.
4. Todi VK, Lohda R, Kabra SK. Effect of addition of single dose of oral montelukast to standard treatment in acute moderate to severe asthma in children between 5 and 15 years of age: a randomised, double-blind, placebo controlled trial. Arch Dis Child 2010;95:540-3.
5. Nelson KA, Smith SR, Trinkaus K, Jaffe DM. Pilot study of oral montelukast added to standard therapy for acute asthma exacerbations in children aged 6 to 14 years. Pediatr Emerg Care 2008;24:21-7.
6. Harmanci K, Bakirtas A, Turktas I, Degim T. Oral montelukast treatment of preschool-aged children with acute asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:731-5.