A de nombreuses reprises, Minerva a analysé des articles regardant l’efficacité des traitements inhalés, en monothérapie ou en association, dans la BPCO (1). A ce jour cependant aucune étude concernant l’uméclidinium en monothérapie n’avait été évaluée.

La synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de 2017 analysée ce jour (2), a recherché les études cliniques comparant l’uméclidinium au placebo dans la BPCO et a retenu 4 RCTs en double aveugle, incluant 3798 patients souffrant de BPCO modérée à sévère (avec un VEMS basal moyen après bronchodilatation de 44,5% à 55,1% des valeurs prédites, soit un stade 2 ou 3). La durée des études, toutes financées par l’industrie, allait de 12 à 52 semaines. L’âge moyen des patients était compris entre 60 et 64 ans et le tabagisme moyen était de 39,2 à 52,3 paquets-années. Les critères de jugements primaires étaient : le nombre d’exacerbations nécessitant un traitement par corticostéroïdes oraux et/ou antibiotique, la qualité de vie appréciée par le SGRQ et les évènements indésirables sérieux mais n’entrainant pas le décès.

Les RCTs incluses ont été évaluées selon les critères habituels de la Cochrane Collaboration, et jugées comme étant de bonne qualité méthodologique, le seul point négatif relevé étant des données incomplètes pour 2 d’entre elles.

Comparés au bras placebo, les résultats montrent que les patients sous uméclidinium ont une probabilité (risque) moindre de souffrir d’une exacerbation modérée : OR de 0,61 (avec IC à 95% de 0,46 à 0,80 ; niveau de qualité des données scientifiques GRADE : élevé) mais pas d’une exacerbation nécessitant une hospitalisation : OR de 0,86 (avec IC à 95% de 0,25 à 2,92 ; niveau de qualité des données scientifiques GRADE : faible). Le NNT pour éviter une exacerbation modérée est de 18 (avec IC à 95% de 13 à 37). La qualité de vie des patients exprimée par le SGRQ est meilleure sous uméclidinium avec une différence moyenne de -4,79 (avec IC à 95% de -0,75 à -8,84). Le NNT pour qu’un patient ait une amélioration clinique pertinente du SGRQ était de 11 (avec IC à 95% de 7 à 29). La probabilité d’évènements indésirables non mortels ne différait pas entre les deux bras. Au niveau des critères secondaires, on note une amélioration du VEMS de 140 ml (avec IC à 95% de 120 à 170 ; niveau de qualité des données scientifiques GRADE : élevé), cliniquement pertinente, et une amélioration du Transition Dyspnea Index (TDI) qui évalue la modification de la sévérité de la dyspnée. Un changement dans le score de ≥ 1 unité est demandé pour atteindre la différence minimale cliniquement pertinente pour ce critère. Dans cette synthèse méthodique, il fallait traiter 8 patients (IC à 95% de 5 à 14) pour qu’un patient atteigne une amélioration de ≥ 1 unité. On notera l’imprécision des estimations de la plupart des effets qui réclame des études supplémentaires et de grandes tailles.

Une méta-analyse en réseau publiée en 2015 conclut que les nouveaux LAMAs, dont fait partie l’uméclidinium, ont une efficacité comparable au tiotropium et que le choix doit dépendre de la préférence du patient et du médecin (3). Depuis lors deux RCTs de non-infériorité ont permis une comparaison « head to head » de l’uméclidinium versus le tiotropium (4) et versus le glycopyrronium (5). Ces deux études de courte durée ont mesuré comme critère primaire le VEMS pré-dose au jour 85. Les résultats ne permettent pas de mettre en évidence des différences cliniquement pertinentes.

Enfin retenons pour les évènements indésirables que les RCTs ne sont pas le Gold standard pour les mettre en évidence et que pour les effets rares, il faut se souvenir de la règle de trois qui montre (la démonstration mathématique existe) que pour un évènement dont l’incidence est de 1/1500, 4500 patients doivent être soumis au traitement afin d’avoir une probabilité de 95% de le détecter (6).

Conclusion

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique basée sur d’assez bonnes études montre que chez des patients avec une BPCO modérée à sévère, l’uméclidinium est efficace par rapport au placebo sur une période de 12 à 52 semaines pour prévenir les exacerbations modérées, pour améliorer la qualité de vie, la dyspnée et le VEMS. Les 4 études incluses sont financées par l’industrie pharmaceutique.

Pour la pratique

Le GPC GOLD 2017 (7) recommande de passer aux LABAs ou LAMAs quand le patient BPCO est symptomatique sous bronchodilatateurs à courte durée d’action. Ceci rejoint le rapport du Jury de la conférence de consensus de Mai 2017 de l’INAMI (8). L’uméclidinium est un des quatre LAMAs actuellement disponibles. A l’heure actuelle, on ne peut de manière factuelle recommander un LAMA plutôt qu’un autre.

Nom de marque

• umeclidinium: Incruse®

Références 

1. Chevalier P. BPCO : trithérapie (tiotropium + LABA + CSI) versus tiotropium seul ? Minerva bref 15/09/2017.
2. Ni H, Htet A, Moe S. Umeclidinium bromide versus placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev 2017, Issue 6. DOI: 10.1002/14651858.CD011897.pub2
3. Ismaila AS, Huisman EL, Punekar YS, Karabis A. Comparative efficacy of long-acting muscarinic antagonist monotherapies in COPD : a systematic review and network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:2495-517. DOI: 10.2147/COPD.S92412
4. Feldman G, Maltais F, Khindri S, et al. A randomized, blinded study to evaluate the efficacy and safety of umeclidinium 62.5 µg compared with tiotropium 18 µg in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016;11:719-30. DOI: 10.2147/COPD.S102494
5. Rheault T, Khindri S, Vahdati-Boulouri M, et al. A randomised, open-label study of umeclidinium versus glycopyrronium in patients with COPD. ERJ Open Res 2016;2:00101-2015. DOI: 10.1183/23120541.00101-2015
6. Onakpoya IJ. Rare adverse events in clinical trials : understanding the rule of three. BMJ Evid Based Med 2018;23:6. DOI: 10.1136/ebmed-2017-110885
7. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org/ (site web consulté le 6/08/2018).
8. INAMI. L’usage rationnel des médicaments dans le traitement de fond de la BPCO et l’asthme de l’adulte. Réunion de consensus du 11 mai 2017. Conclusions - Rapport du jury – Texte long.