En 1992, les partisans de l’Evidence-Based Medicine (EBM) ont proclamé celle-ci « nouveau paradigme » qui allait modifier radicalement la pratique médicale 1. Au départ, l’EBM a été placée, de manière quelque peu provocante, à côté de la médecine « traditionnelle » dont la connaissance approfondie des mécanismes physiopathologiques, conjuguée à l’expérience clinique, sont les fondements. Depuis son apparition, l’EBM a du tenir compte de l’opinion — erronée — qu’elle changerait la manière traditionnelle d’envisager la médecine. L’expérience propre, l’apport personnel du clinicien tenant compte également des mécanismes des maladies, auraient du céder la place à une nouveauté. Les opposants prétendent que l’EBM exagérerait l’importance des études cliniques et voudrait minimiser le plus possible les sciences de base qui décrivent le fonctionnement du corps et la survenue de la maladie. Menaçant ce point de vue ! Un dialogue franc peut-il s’instaurer entre partisans et opposants de l’EBM 2, 3? Le danger n’existe-t-il pas que l’EBM devienne une nouvelle et incontournable orthodoxie, suivant son propre programme 4?

Le « web of belief » comme solution ?

Scott Sehon et Donald Stanley ont publié un article philosophique remarquable dans lequel ils prétendent que le débat à propos de l’EBM est souvent perturbé par un manque de clarté concernant la nature et la place de l’EBM 5. Ils mettent en doute le fait que l’EBM puisse être considérée comme un nouveau paradigme, même si l’EBM est différente, à plusieurs points de vue, de ses alternatives. La question au cœur du débat est la relation entre l’EBM et les autres approches de la médecine. D’un point de vue pratique, un bon débat entre l’EBM et ses alternatives peut changer la pratique quotidienne, dans une importante mesure. Un certain nombre de partisans prétendent que l’EBM peut le mieux, et d’une autre manière, être définie comme « la meilleure association entre les sciences de base, l’expérience clinique et les études cliniques ». Une définition complète semble intéressante : l’EBM est-elle de ce fait, la meilleure manière de faire de la médecine ? Qu’est ce qui différencie l’EBM des autres approches ? C’est la préséance apportée à certaines formes de preuve, principalement la RCT et la synthèse méthodique de RCTs. Le débat ardent s’engage ! Quelle place accordez-vous aux études cliniques avec critères de jugement intermédiaires que vous généralisez en critères de jugement forts sur des bases physiologiques ? C’est plus complexe qu’un simple débat entre « croyants » et « non croyants » ! Dans cette optique, l’apport de philosophes dans ce débat est fort important. L’EBM est-elle un changement de paradigme, une révolution scientifique ? Selon Kuhn, un paradigme est une constellation d’hypothèses, de valeurs et de techniques partagées par les membres d’une société précise 6. Un paradigme circonscrit le contexte particulier dans lequel les scientifiques officient et tentent de résoudre leurs problèmes. Contre quoi l’EBM s’insurge-t-elle ? Contre l’approche des sciences de base qui étudient les mécanismes physiologiques du corps et les propriétés biochimiques des médicaments ? Non : l’EBM n’est pas opposée mais complémentaire aux sciences de base. Sehon et Stanley proposent d’utiliser la métaphore du philosophe de la science, Quine. Selon lui, toutes nos conceptions, du simple bon sens aux lois de la physique, forment une toile d’araignée, « the web of belief » 7. Une toile d’araignée à une limite intérieure comme extérieure et comporte des rayons et des points de liaison. À la périphérie de la toile se situe surtout l’observationnel, au centre le plus théorique. Adapté à la médecine, nous pouvons proposer que, par exemple, les symptômes sont plus périphériques, puis viennent les hypothèses sur la signification de ces symptômes, plus proche du centre les diagnostics différentiels et plus centraux encore, les théories et modèles de survenue des maladies. L’EBM porte une grande attention à la sécurité et à l’effica-cité d’interventions. Au moment où une RCT est réalisée, toutes les sciences de base sont, momentanément, mises hors courant ou hors jeu : nous expérimentons un traitement dans un groupe important de personnes, point à la ligne ! À cet instant, RCT et sciences de base sont deux voies différentes pour répondre aux questions. Nous pouvons postuler, dans la cadre de la métaphore, que la RCT emprunte le chemin le plus rapide de la périphérie vers la zone dans laquelle les décisions cliniques sont prises. Les sciences de base ont une autre approche : sur base de la biochimie et de la physiologie, elles essaient de prévoir des conséquences cliniques. Est-ce incompatible ? Non, ces approches se complètent. Les RCTs sont nécessaires parce que les sciences de base ne peuvent garantir la sécurité et l’efficacité d’une intervention. D’autre part, les RCTs n’existeraient pas sans les hypothèses à vérifier proposées par les sciences de base.

Complémentarité !

La mouvance EBM est cependant une évolution très importante : utiliser correctement les résultats de recherches faites sur des patients pour aider à prendre des décisions cliniques. Pour arriver à cette prise de décision, le médecin peut faire appel à la complémentarité des sciences de base. Celles-ci sont indispensables dans la transposition des données pour un patient individuel, nécessitant une prise en compte de la co-morbidité et des risques sous-jacents du patient. Ensuite, la propre expérience clinique et les préférences du patient sont présentes pour faciliter ou non la décision. La mouvance EBM a clairement montré que les sciences de base sont complémentaires aux études cliniques. Les études faites sur des patients sont, pour le clinicien, un test de la connaissance. L’EBM est, pour ces raisons, un apport énorme pour la pratique clinique. L’EBM ne jette rien à terre, ne fait pas table rase, mais a sa place dans la toile d’araignée de la connaissance. Les sciences de base proposent des interventions, les études cliniques testent ces hypothèses et donnent une réponse aux questions d’efficacité et de sécurité. L’EBM contribue, à ce moment, à intégrer les résultats des études dans l’ensemble complexe de l’élaboration de la décision médicale. Tout a sa place dans le réseau de la science.

1. Haynes RB. What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to ? BMC Health Serv Res 2002;2:3.
2. Makterud K. Reflexivity and metapositions : strategies for appraisal of clinical evidence. J Eval Clin Pract 2002;8:121.
3. Tonelli MR. The philosophical limits of evidence-based medicine. Acad Med 1998;73:1184-5.
4. Goodman NW. Who will challenge evidence-based medicine ? J R Coll Physicians Lond 1999;33:249-51.
5. Sehon SR, Stanley DE. A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate. BMC Health Services Res 2003;3:1-28.
6. Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. Chicago : University of Chicago Press, 1970.
7. Quine W. From a logical point of view. Cambridge, MA : Harvard University Press, 1953.