Résumé

La probabilité d’une fracture de la cheville ou du moyen pied, chez un patient qui se présente à une consultation médicale avec une lésion de la cheville, varie en fonction du type de patientèle. Elle sera plus élevée dans un service d’urgence hospitalier (15 % maximum) que dans une patientèle d’un médecin généraliste (1 à 4 % suivant le type de pratique 1 ). Demander dans tous les cas un examen radiologique représente un coût financier important. En 1992, Stiell 2 a proposé des critères précis, les règles d’Ottawa pour la cheville. L’utilisation de ces règles permet de réserver un examen radiologique aux seuls cas suspects de fractures. Elles reposent sur les critères suivants :

• des radiographies sont nécessaires en cas de douleur dans les régions malléolaires et de présence d’une des constatations suivantes :
  • douleur au palper dans les 6 cm distaux d’une malléole,
  • incapacité de faire 4 pas, soit immédiatement après le traumatisme, soit lors de l’examen ;

• des radiographies sont nécessaires en cas de douleur du moyen pied et de présence d’une des constatations suivantes :
  • douleur à la base du 5 e métatarsien,
  • douleur au niveau du scaphoïde du tarse,
  • incapacité de faire 4 pas soit immédiatement après le traumatisme, soit lors de l’examen.

De nombreuses études ont investigué la validité de ces règles. Bachmann et collaborateurs en font une synthèse méthodique, après une recherche exhaustive dans la littérature. Ils ont retenu les études permettant d’évaluer la sensibilité et la spécificité du test, au nombre de 32, dont 5 ne sont pas reprises dans la méta-analyse pour différents motifs : publication de l’abstract seulement, études non prospectives, radiologue au courant des résultats du test (non aveugle), modifications des règles. Les 27 publications retenues représentent 39 tableaux dont les résultats sont donnés en % de sensibilité, de spécificité moyenne, de rapport de vraisemblance (likelihood ratio LHR) négatif (analyse parau hasard mais aussi à des variations réelles entre les études. L’hypothèse d’un modèle d’effet aléatoire est qu’il existe une «population» d’effets éventuels avec une répartition précise autour d’un effet global moyen."> modèle d’effet aléatoire). Les principaux résultats figurent dans le tableau 1.

Les auteurs concluent que les règles d’Ottawa pour la cheville constituent un instrument utile pour exclure les fractures de la cheville ou du moyen pied, avec une sensibilité de presque 100 % et une spécificité modeste. Leur utilisation permet de réduire le nombre de radiographies inutiles de 30 à 40 %.

Discussion

Cette synthèse méthodique est faite sur base d’une recherche systématique dans plusieurs bases de données, sans restriction de langue et avec validation des études retenues, suivant une méthodologie correcte. Les résultats ont été sommés (pooling) suivant les différentes caractéristiques des groupes étudiés (enfants, adultes, cheville, moyen pied, prévalence de fracture, délai d’examen). Ils montrent une très bonne sensibilité (près de 100 %) du test pour exclure une fracture, une piètre spécificité (26 à 40 %) pour certifier une fracture. Exprimé en d’autres termes : le rapport de vraisemblance négatif est très faible, donc un test négatif permet d’exclure une fracture avec une forte probabilité 1 , ce qui est illustré par la probabilité de fracture, en cas de test négatif, également très basse. Sur les 15 581 patients inclus dans les 27 études, 47 (0,3 %) présentaient des résultats faux négatifs, c’est-à- dire une fracture malgré un test négatif. La sensibilité du test est meilleure s’il est pratiqué dans les premières 48 h (99,6 %) et il présente également une très bonne sensibilité pour les enfants (99,3 %).

Ces règles d’Ottawa sont recommandées dans les guidelines internationaux ou nationaux récents 3,4,5 .

D’autres tests ont été proposés, comme par exemple celui de Kievit à Leiden 6 incluant des éléments supplémentaires par rapport à l’échelle d’Ottawa : déformation, instabilité, crépitation, pâleur, cyanose, hématome, hémarthrose et l’âge. Si la spécificité de ce test est meilleure (88 %, IC à 95 %: 85-91), sa sensibilité est moindre (83 %, IC à 95 %: 69-94).

En pratique, si ces règles d’Ottawa sont validées pour sélectionner les patients pour lesquels une radiographie n’est pas indiquée, des nécessités légales (accident de travail par exemple), d’assurances (accident sportif par exemple) ou humaines (exigence du patient) justifient malgré tout la réalisation d’un examen radiographique.

Financement

Non mentionné

Conflits d’intérêt

Non mentionnés

Recommandations pour la pratique

Les règles d’Ottawa pour la cheville sont un test facile et validé en cas de lésion de la cheville ou du moyen pied chez l’adulte et chez l’enfant, pour exclure une fracture. Elles sont plus fiables si le test est pratiqué dans les 48 premières heures.

La rédaction

Références

1. Michels J, Bruyninckx R, Boeckx J. Acuut enkelletsel. Besliskunde oefening. Huisarts Nu 2000;9:394-9.
2. Stiell J, Greenberg G, McKnight R et al. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992;21:384-90.
3. Van Dijk C – CBO-richtlijn voor diagnostiek van het acute enkelletsel Ned Tijd Geneesk 1999;143:2097-101.
4. Goudswaard A, Thomas S,Van den Bosch W, et al. NHG-standaard enkeldistorsie. Huisarts en Wetenschap 2000;43(1):32-7.
5. Wyffels P, De Naeyer P, Van Royen P. Enkeldistorsie. Annbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2000;9:382-93.
6. Van Riet Y, Van Der Schouw Y, Van Der Weken C – Minder röntgenfoto’s en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels. Ned Tijd Geneesk 2000;144:224-8.