La liste des analyses faites par la revue Minerva de publications concernant les statines est plus longue que celle de nos années d’existence et peut être consultée via l’outil de recherche sur le site de Minerva.

Lors de ces nombreuses analyses, nous avons, entre autres, souligné l’existence de plusieurs tables/scores qui tentent d’évaluer en fonction de l’estimation du risque cardiovasculaire d’un individu donné, l’utilité potentielle de lui prescrire un traitement par statine. Nous avons aussi insisté sur le fait du manque de preuve que l’utilisation d’un tel score pour décider d’un traitement (et le mettre en œuvre éventuellement) était plus efficace qu’une autre approche (1).

Pour ce qui concerne spécifiquement la prévention cardiovasculaire primaire (vue comme l’absence d’un évènement cardiovasculaire), nous avons discuté deux méta-analyses (2-5) parmi d’autres (6-9). Nous avons conclu que, en chiffres absolus, l’ampleur d’efficacité est plus faible en prévention « primaire » que lorsque le risque cardiovasculaire initial est plus élevé, comme en prévention secondaire (vue comme post évènement cardiovasculaire), ce qui augmente le coût par évènement évité.

Soulignons à nouveau que la seule méta-analyse ayant strictement inclus les études concernant des patients sans antécédent cardiovasculaire (7), donc sans tolérance de 10% de sujets en prévention « secondaire » comme dans la méta-analyse de Taylor (9) ou d’autres auteurs, ne montrait pas de réduction statistiquement significative de la mortalité globale en prévention primaire pour les statines.

 

Dans ce cadre de la prévention cardiovasculaire primaire, Mortensen et al. (10) ont analysé la performance prédictive d’incident cardiovasculaire, chez des patients en prévention primaire, de différents scores : le calculateur proposé dans les guidelines 2013 de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sur base d’études de cohorte anciennes (11), un score établi sur base des RCT avec les statines en prévention primaire (12) et une approche dite hybride (score ACC/AHA + valeurs seuils (LDL-C, HDL-C et hsCRP) dans des RCT récentes en prévention primaire) (13). Ils ont recherché la sensibilité de chacun des scores (sa capacité de déterminer correctement les patients qui développeront ultérieurement une pathologie cardiovasculaire athérosclérotique (ASCVD), patients à traiter par statine), et sa spécificité (son risque d’inciter à traiter des patients sans risque futur augmenté) dans une cohorte contemporaine de 37892 patients danois (CGPS - Copenhagen General Population Study) et initialement non traités par statine.

Les principales caractéristiques des patients inclus dans cette cohorte sont : 57% de femmes, âge moyen de 56 ans (IQR 48-64), LDL-Cholestérol moyen de 128 mg/dl, 23% de fumeurs, PAS moyenne de 139 mmHg et PAD moyenne de 84 mmHg, aucun diabétique, risque moyen d’ASCVD à 10 ans de 5,3% (9,4 pour les hommes, 3,2 pour les femmes).

 

La proportion des personnes, dans cette cohorte, éligibles pour un traitement par statine était, selon les 3 approches :

 

Parmi ces personnes éligibles, à 5 ans :

 

La performance des deux autres scores est nettement moins bonne que celle du calculateur ACC/AHA, avec une moins bonne sensibilité et une moins bonne spécificité pour le score basé sur les RCT, une sensibilité nettement moins bonne et une meilleure spécificité pour le score hybride.

Pour le calculateur ACC/AHA, la correspondance entre ASCVD prédits et ceux qui se sont manifestés est bonne pour les personnes avec un risque < 5% à 10 ans, de 5 à < 7,5% et de 7,5 à < 10% mais mauvaise en cas de risque ≥ 10% (avec surestimation du risque prédit).

Cette publication complexe ne montre pas (au contraire), de meilleure performance d’une échelle de risque cardiovasculaire basée sur les RCT en prévention primaire ou d’un score hybride tenant compte des résultats des RCT et du calculateur des guidelines ACC/AHA versus calculateur ACC/AHA seul.

Elle n’apporte pas de réponse quant à l’efficacité comparative du fait de baser la décision de traiter par statine sur une estimation du risque, que ce soit par une méthode ou une autre.

 

Conclusion

Cette étude basée sur des données de suivi d’une cohorte danoise contemporaine montre, en prévention cardiovasculaire primaire, une performance plus importante du calculateur des guidelines étatsuniens (ACC/AHA) versus un score établi sur base des RCT avec les statines ou un score hybride (RCT et guidelines) pour la prédiction d’incidents cardiovasculaires observés sur 5 ans de suivi.

 

 

Références 

  1. Chevalier P. Evaluation du risque cardiovasculaire: tour d'horizon des différentes tables de risque. MinervaF 2004;3(4):54-8.
  2. Lemiengre M. Prévention primaire de la morbi-mortalité cardio-vasculaire avec les statines. MinervaF 2007:6(5):76-8.
  3. Thavendiranatham P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:2307-13.
  4. Deweirdt S, Lemiengre M. Utilité des statines chez des sujets à risque cardiovasculaire peu élevé. MinervaF 2012;11(4):43-4.
  5. Tonelli M, Lloyd A, Clement F, et al; Alberta Kidney Disease Network. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ 2011;183:E1189-202.
  6. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376.
  7. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med 2010;170:1024-31
  8. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators; Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trial. Lancet 2012;380:581-90.
  9. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 1.
  10. Mortensen MB, Afzal S, Nordestgaard BG, Falk E. Primary prevention with statins. ACC/AHA risk-based approach versus trial-based approaches to guide statin therapy. J Am Coll Cardiol 2015;66:2699-709.
  11. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2935-59.
  12. Ridker PM, Wilson PW. A trial-based approach to statin guidelines. JAMA 2013;310:1123-4.
  13. Ridker PM, Rose L, Cook NR. A Proposal to incorporate trial data into a hybrid ACC/AHA algorithm for the allocation of statin therapy in primary prevention. J Am Coll Cardiol 2015;65:942-8.