Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Voor de onderhoudsbehandeling van astma en/COPD beschikken we op dit ogenblik over 3 langwerkende bèta-2-mimetica (LABA): salmeterol, formoterol en indacaterol. Volgens de aanbevelingen voor astma moeten salmeterol en formoterol altijd gebruikt worden in combinatie met een inhalatiecorticosteroïd (ICS). Indacaterol heeft alleen COPD als indicatie. Voor de combinatie van LABA met ICS gebruikt men over het algemeen een vaste associatie.

De werking van formoterol treedt sneller in en daarom wordt formoterol voorgesteld als onderhoudsbehandeling én als behandeling van een acute aanval bij astma.

Minerva gaf in 2009 commentaar op 2 meta-analyses van de Cochrane Collaboration met dezelfde auteurs (1).

De eerste meta-analyse includeerde 3 studies over het nut van de vaste associatie van formoterol met budesonide versus salbutamol voor een astmacrisis bij kinderen en volwassenen met matig tot ernstig astma en bij wie de onderhoudsbehandeling met CSI + LABA onvoldoende controle gaf (2). Het bewijs voor de werkzaamheid van de vaste associatie is zeer beperkt: minder nood aan orale corticosteroïden (OR 0,54; 95% BI van 0,44 tot 0,65). Eén studie bij volwassenen met eveneens matig tot ernstig astma en ook met een onderhoudsbehandeling van CSI + LABA, vergeleek voor de symptomatische behandeling de associatie budesonide/formoterol met alleen formoterol: de associatie verminderde de nood aan orale corticosteroïden (OR 0,74; 95% BI van 0,56 tot 0,99).

In de tweede meta-analyse konden de auteurs geen meerwaarde aantonen van de vaste associatie budesonide/formoterol als onderhoudsbehandeling en als symptomatische behandeling boven de gebruikelijke behandeling (3). In 3 studies vergeleken ze de associatie budesonide/formoterol met een hogere dosis budesonide voor de onderhoudsbehandeling en met toevoeging van salbutamol bij een aanval van astma.. Bij deze associatie verminderde het aantal exacerbaties met hospitalisatie niet significant, maar de nood aan orale corticosteroïden daalde wel significant.

De Lancet publiceerde in 2013 een nieuwe Europese, multicenter RCT bij 1 714 patiënten ouder dan 18 jaar, met een FEV1≥60%, waarvan de astma niet onder controle is met een onderhoudsbehandeling van beclomethason (100 mcg) - formoterol (6 mcg) (BF 2 maal per dag) (4). Als toevoeging aan de onderhoudsbehandeling vergeleken de auteurs voor de symptoombehandeling gedurende 48 weken de werkzaamheid van de vaste associatie beclometason 100 μg / formoterol 6 μg met salbutamol (maximum 6 doses per dag). De primaire uitkomstmaat is de tijd tot de eerste ernstige exacerbatie (hospitalisatie, raadpleging van een spoeddienst, gebruik van systemische corticosteroïden gedurende minstens 3 opeenvolgende dagen). Bij symptoombehandeling met de vaste associatie verlengt de tijd tot de eerste ernstige exacerbatie met 75 dagen (209 dagen versus 134 dagen in de salbutamolgroep; HR 0,64 met 95% BI van 0,49 tot 0,82 en p-waarde =0,0005), met een respectievelijke probabiliteit van 12 en 18% bij een Kaplan-Meier analyse over 336 dagen. Het absolute verschil over deze periode bedraagt 6% (NNT 17). De proportie patiënten met meer dan 1 ernstige exacerbatie verschilt niet veel tussen beide groepen (3% versus 4%). In beide groepen verbeteren de symptomen significant, zonder verschil tussen de groepen. Er is evenmin een significant verschil voor het aantal dagen met astma-controle, de nood aan andere geneesmiddelen, respiratoire functies en ernstige ongewenste effecten.

Besluit

Deze Europese RCT toont aan dat bij volwassenen met een FEV1 ≥60% en astma die niet onder controle is met alleen een onderhoudsbehandeling van beclometason + formoterol, de combinatie beclometason/formoterol als symptoombehandeling voor sommige eindpunten een lichte winst geeft op salbutamol. De effectgrootte lijkt beperkt te zijn. Bij matig tot ernstig astma leidt de associatie budesonide/formoterol tot een gelijkaardig resultaat.

Referenties

1. Chevalier P. Budesonide en formoterol voor astma-exacerbaties? Minerva 2009;8(10);140-1.
2. Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and inhaled steroid versus beta2-agonist as relief medication for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1.
3. Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus inhaled steroid maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 2.
4. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone–formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:23-31