Bondige bespreking


Bèta-blokkers bij chronisch hartfalen: daling van hartfrequentie is gerelateerd met de overleving


  • 1
  • 1
  • 1
  • 1



28 01 2011

Duiding van
McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94.


Besluit
Deze meta-analyse toont aan dat bèta-blokkers bij patiënten met chronisch hartfalen statistisch significant zorgen voor een betere overleving, met een effectgrootte die mogelijk zou kunnen verband houden met de mate van vermindering van de hartfrequentie.



 

De laatste decennia kregen we het verslag van verschillende klinische studies over het effect van bèta blokkade op de overleving bij chronische hartfalen (1-7). Minerva besprak twee van deze studies (8-9). Ondertussen zijn bèta-blokkers onderdeel van de standaardbehandeling van chronisch hartfalen. De aanbevolen dosis is deze van de verschillende studies. Er zijn wel contra-indicaties: tweede en derde graad AV-blok, ‘sick sinus’ syndroom tenzij er een pacemaker is geplaatst, sinusbradycardie. COPD is geen contra-indicatie en bij astma verdragen de patiënten meestal cardioselectieve bèta-blokkers (10).

Een nieuwe meta-analyse van placebogecontroleerde studies (19 209 patiënten) wil uitzoeken of de winst in overleving bij patiënten met chronisch hartfalen geassocieerd is met de grootte van de hartslagreductie of de dosering van de bèta-blokker (11). Er waren duidelijke in- en exclusiecriteria, het opzoeken van de studies gebeurde door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar, er was een uitgebreide controle voor heterogeniteit, voor de analyse gebruikte men in een eerst fase een random effects model en voor verschillende variabelen gebeurde een univariabele metaregressie-analyse. In de 23 geïncludeerde studies had 95% van de patiënten een systolische dysfunctie. 

De risk ratio voor totale mortaliteit was 0,76 (95% BI van 0,68 tot 0,84). De statistische heterogeniteit was matig. Men kon berekenen dat elke daling van de hartslag met 5 slagen per minuut het overlijdensrisico met18% verminderde (95% BI van 6% tot 29%). Men kon echter geen verschil vinden in totale mortaliteit tussen de studies met een hoge dosis bêta-blokkers en deze met een lage dosis. Metoprolol, carvedilol en bisoprolol blijven de molecules die in deze context duidelijk uitgebreid bestudeerd zijn met een positief effect op de mortaliteit. Andere molecules zoals ivabradine hebben eveneens een vertraging van het hartritme voor gevolg, maar bij patiënten met chronisch hartfalen was er geen effect op de mortaliteit (12).

Praktisch start men met een lage dosis die men optitreert in functie van de hartfrequentie, de bloeddruk en de klinische toestand van de patiënt. Onderstaande tabel verschijnt in de Belgische aanbeveling chronisch hartfalen.

 

geneesmiddel

startdosis in mg/dag

titreren

maximale dosis in mg/dag

metoprolol

25   (x 1)  NYHA 2

12,5(x 1)  NYHA 3-4

x 2 om de 2 à 4 weken

x 2 om de 2 à 4 weken

200

bisoprolol

1,25 (x 1)

week 1 + 1,25/dag (2,5)

week 2 + 1,25/dag (3,75)

week 4 + 1,25/dag (5)

week 5 + 2,5/dag (7,5)

week 9 + 2,5/dag (10)

10

carvedilol

3,125 (x 2)

om de 2 weken dosis verdubbelen

50 (x 2)

 

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat bij patiënten met chronisch hartfalen bèta-blokkers statistisch significant zorgen voor een betere overleving, met een effectgrootte die mogelijk zou kunnen verband houden met de mate van vermindering van de hartfrequentie.

 

Referenties

  1. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-7.
  2. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
  3. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13.
  4. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302.
  5. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
  6. Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, et al; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group. Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure: results from the COPERNICUS study. JAMA 2003;289:712-8.
  7. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.
  8. Duprez D. Metoprolol bij chronisch hartfalen. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(7):318-21.
  9. Lemiengre MB. Lemiengre M. Carvedilol versus metoprolol bij chronisch hartfalen. Minerva 2005;4(5);70-2.
  10. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening). Huisarts Wet 2010;53:368-89.
  11. McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94.
  12. Fox K, Ford I, Steg PG, et al; Beautiful investigators. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (Beautiful): a randomised, double blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:807-16.
Bèta-blokkers bij chronisch hartfalen: daling van hartfrequentie is gerelateerd met de overleving

Auteurs

Lemiengre M.
Huisartsenpraktijk De Wijngaard Roeselare; Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, UGent

Woordenlijst



Commentaar

Commentaar