Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine



Editoriaal: Evidentie begint bij het nauwkeurig klinisch onderzoek


  • 0
  • 0
  • 0
  • 0



Minerva 2001 Volume 30 Nummer 7 Pagina 322 - 323




Na twee uren treinreis arriveert een wat obese man van middelbare leeftijd uit ‘de periferie’ in het academisch ziekenhuis. Hij heeft een privé-afspraak, waar hij zes weken moest op wachten, bij een befaamd professor hypertensie omdat zijn huisarts een verhoogde bloeddruk vaststelde en er gevreesd werd voor een vorm van secundaire hypertensie. Het probleem blijkt helemaal niet zo ingewikkeld en na tien minuten is de diagnose gesteld: pseudo-hypertensie door foutieve bloeddrukmeting bij gebruik van een te kleine manchet. De verbouwereerde patiënt reist terug van de derde naar de eerste lijn met de boodschap dat de huisarts in het vervolg het best meer aandacht besteedt aan het toepassen van standaardisatie van de conventionele bloeddrukmeting en alleszins de manchetgrootte van zijn bloeddrukmeter optimaliseert

 

Dit is geen uitzonderlijke praktijksituatie, maar een wetenschappelijk onderbouwde vaststelling, recent gerapporteerd in een gerenommeerd hypertensietijdschrift 1. De verbazende resultaten zijn afkomstig van een beschrijvend onderzoek in een belangrijk Londens opleidingsziekenhuis waar alle bloeddrukmeters aan een nauwkeurigheidsonderzoek werden onderworpen. Tevens werd een steekproef gedaan naar de kennis van bloeddrukmeting bij de artsen. Van de bijna vijfhonderd kwikkolommen en de geassocieerde manchetten in dit ziekenhuis vertoonde meer dan de helft ernstige technische problemen. Door oxidatie van het kwik was 21% van de toestellen ernstig bevuild, zodat nauwkeurig aflezen herleid werd tot een schatting van de bloeddruk. In 20% van de toestellen was de hoek tussen de kwikkolom en de tafel onjuist (normaal 90°). Bij 38% van de toestellen was de leiding tussen het reservoir en de manchet beschadigd en bij drie toestellen werd zelfs een lek van kwik gevonden. Een andere kolom kreeg van de staf de bijnaam ‘dansende bloeddrukmeter’, want in dit toestel bleef zo weinig kwik over dat bij elke inflatie vermenging met lucht een bubbelend effect in de kolom veroorzaakte. Nochtans blijft deze kolom in dienst, alhoewel elk dienstoverste in het ziekenhuis weet dat een defect toestel onmiddellijk kan worden ingeruild voor een nieuw. De resultaten van dit onderzoek gaan zo verder: 35% van de velcromanchetten kleefde onvoldoende boven de 180 mm Hg (de patiënt moet de manchet dan mee ‘ondersteunen’), van de 82 onderzochte eenheden bezaten er slechts 19 (23%) de volledige set van de drie voorgeschreven manchetafmetingen (zie voetnoot). Bovendien mat nog 41% van de artsen de diastolische bloeddruk op basis van Korotkoff-toon 4 (‘muffling’) in plaats van 5 (verdwijning) en wist 45% van de artsen en lectoren niet dat minstens 80% van de bovenarm door de manchet moet bedekt zijn.

 

Dit zijn vervelende verhalen in een decennium van ‘evidence-based medicine’. Vijfentwintig jaar geleden kon mijn stagemeester het zich permitteren om een stethoscoop te gebruiken zonder membraan; het was zelfs geen punt voor de patiënt die het dan al zou opgemerkt hebben. Maar dergelijke toestanden zouden nauwelijks veranderd zijn in onze opleidingsziekenhuizen en … huisartsenpraktijken? En nochtans gaat het over een foutenmarge in onze metingen van klinische veranderingen die we zelf in de hand kunnen houden en waardoor dikwijls het verschil wordt gemaakt. Al te dikwijls moet een huisarts zich immers baseren op testen met een beperkte sensitiviteit en specificiteit waarvan de aantonende of ontkennende kracht laag is. Voeg hierbij de foutenmarge van de referentiewaarden (bij elke meting bestaat er een statistische kans van 5% dat het meetresultaat onterecht als abnormaal wordt geprotocolleerd), dan kan het kritisch verschil (is een test dan nog wel waardevol of niet) bepaald worden door het meten zelf. Voeg daarbij dat de arts geen vat heeft op de biologische variatie van de parameters (bijvoorbeeld de diurne variatie van de bloeddruk, het lichaamsgewicht,…) maar wel op de technische meetvariatie. Een reden te meer om de technische uitvoering van de meting zo nauwkeurig mogelijk uit te voeren met perfecte apparatuur en volgens de gangbare richtlijnen wat de meetprocedure betreft.

 

Momenteel is het algemeen erkend dat ook in het elektronische tijdperk van coronarografies en kernspintomografies aan de lopende band, niet alleen het kosten-batenevenwicht maar tevens de accuratesse en de patiëntvriendelijkheid van onze gezondheidszorg moet verzekerd blijven. Een goed functionerende eerste lijn is hierbij primordiaal, wat slechts mogelijk is als essentiële randvoorwaarden, zoals onder andere een perfecte basisuitrusting, in orde zijn

 

P. De Cort

 
 

Literatuur

  1. MARKANDU ND, WHITCHER F, ARNOLD A, CARNEY C. The mercury sphygmomanometer should be abandoned before it is proscribed. J Hum Hypertens 2000;14:31-6.

 

 

Voetnoot

 

Volgens de richtlijnen van de WHO en de British Hypertension Society moeten in elke praktijk manchetten beschikbaar zijn met de volgende afmetingen: (1) 23 x 12,5 cm voor normale volwassenen, (2) 35 x 12,5 cm voor grote volwassen, en (3) 42 x 15 cm voor zeer grote en obese volwassenen. Eigenlijk moet minstens 80% van de bovenarm bedekt zijn.

Editoriaal: Evidentie begint bij het nauwkeurig klinisch onderzoek

Auteurs

De Cort P.
Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven

Woordenlijst



Commentaar

Commentaar