Samenvatting

Achtergrond

Counseling in de eerstelijn is zeer populair. Het effect van counseling is echter nog onvoldoende geëvalueerd met behulp van valabele studies. Deze studie onderzoekt de effectiviteit van counseling door een erkende niet-medisch geschoolde hulpverlener in vergelijking met opvang door de huisarts in het Verenigd Koninkrijk. De kosten verbonden aan elk van beide interventies, worden eveneens geëvalueerd.

Bestudeerde populatie

In totaal deden 162 patiënten van 16 jaar en ouder die hun huisarts consulteerden in verband met psychische problemen, aan het onderzoek mee. Uitgesloten werden patiënten met een fobie of een psychose. De mediaan of modus. Het gemiddelde wordt berekend door de som van alle gemeten waarden te delen door het aantal waarnemingen. De mediaan is de middelste waarde wanneer alle waarnemingen worden gerangschikt van laag naar hoog. De mediaan verdeelt alle waarnemingen in twee delen die elk 50% van de waarnemingen bevatten. De modus is de meest voorkomende waarneming. Bij een normaalverdeling (Gauss curve) zijn gemiddelde, mediaan en modus gelijk.">mediaan van de leeftijd in beide groepen was 37 jaar, 26% was man en 74% vrouw. Van de patiënten was 50% gehuwd en 80% had geen voorgeschiedenis van psychische problemen. Men presenteerde zich met angststoornissen (37%), depressie (24%), relatieproblemen (21%), problemen rond rouwverwerking (10%) en andere problemen (8%). Van de patiënten gebruikte 32% psycho-trope medicatie. De twee groepen waren bij aanvang homogeen.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerde, gecontroleerde studie met een economische evaluatie betrekt de factor kosten in de effectmeting. Er bestaan verschillende soorten economische evaluaties. Kostenbaten analyse: in een kosten-baten analyse worden de kosten van een behandeling of interventie vergeleken met de winst hiervan. De winst wordt uitgedrukt in een vermindering van inkomensverlies door vroegtijdig overlijden of ziekte. Bij een dergelijke evaluatie worden dus zowel de kosten als de baten uitgedrukt in geld. Kosteneffectiviteitsanalyse: in een kosten-effectiviteitsanalyse vergelijkt men zowel de werkaamheid als de kosten van verschillende behandelingen of interventies. Op deze wijze kan men bepalen welke behandeling of interventie tegen de minste kosten het gewenste effect geeft of welk effect binnen een bepaald budget haalbaar is. De resultaten van een kosten-effectiviteitsanalyse kunnen worden uitgedrukt in een kosten-effectiviteitsratio. Dit is het verschil in kosten tussen twee interventies gedeeld door het verschil in effect tussen de twee interventies. Kostenminimalisatieanalyse: hierbij worden twee of meer interventies of behandelingen vergeleken die eenzelfde effect hebben. Men onderzoekt welke interventie de minste kosten genereert. Opgemerkt moet worden dat men hierbij veronderstelt dat de effecten identiek zijn, hetgeen in de praktijk niet altijd het geval is. Kostennutsanalyse: dit is een economische evaluatie waarbij het effect van verschillende behandelingen of interventies wordt uitgedrukt in gewonnen ‘utilities’, zoals DALY, QALY of HYE (Healthy Years Equivalent). Een dergelijke uitkomstmaat gaat verder dan een kost in geld, maar betrekt ook de voorkeur van het individu of de maatschappij in de uitkomst. Disability Adjusted Life Years (DALY) is een maat voor de ziektelast van een populatie en het effect van interventies hierop. De DALY berust op correctie van de levensverwachting naar aanleiding van een ziekte (disability). DALY is een alternatief voor de QALY en is door de Wereldbank ontwikkeld als valide indicator voor de gezondheidstoestand van populaties. Quality Adjusted Life Years (QALY) wordt gedefinieerd als één jaar in goede gezondheid. Als door een interventie de levensverwachting wordt verlengd met één jaar in goede gezondheid, dan is de uitkomst één QALY. Evenzo, als de interventie de levensduur niet verlengt, maar wel de kwaliteit van leven doet toenemen van bijvoorbeeld tweederde kwaliteit naar volledige kwaliteit gedurende drie jaar, dan is de uitkomst eveneens één QALY. De waarde van levenskwaliteit is bepaald aan de hand van de voorkeur van personen of van de maatschappij voor gezondheidstoestanden. Dit is gemeten met behulp van vragenlijsten, waarop ieder persoonlijk aanduidt welke waarde men hecht aan een bepaalde gezondheidstoestand (bijvoorbeeld, status na myocardinfarct, hemiplegie) ten opzichte van volledige gezondheid. Op basis van de gegevens van een grote groep respondenten zijn tabellen opgesteld die worden gebruikt voor het berekenen van de QALY’s.">economische evaluatie. Het onderzoek vond plaats in negen (groeps)huisartsenpraktijken in Wales (vk) in 1993 en 1994.

Na aselecte toewijzing kregen 111 patiënten counseling door een erkende (niet-medisch geschoolde) hulpverlener aangeboden. De counseling bestond uit een kortdurende interventie tot maximaal zes contacten van 50 minuten per week. Een persoons-georiënteerde benadering met de nadruk op empathisch luisteren werd gebruikt. De andere 51 patiënten werden door hun huisarts opgevangen en opgevolgd (controle-groep).

Uitkomstmeting

Bij aanvang van de studie en na vier maanden vroeg men de patiënten een aantal meetinstrumenten in te vullen; de Hospital Anxiety and Depression (had) scale, de Dartmouth coop/wonca Functional Health Assessment Charts en de Delighted-terrible faces scale. De Duke Social Support Questionnaire werd alleen bij aanvang van de studie afgenomen. Gedurende de follow-up van vier maanden werden de kosten van de interventie (namelijk medicatie, consultatie en verwijzing naar andere instellingen) geregistreerd. Een sensitiviteitsanalyse wordt onderzocht in welke mate het resultaat van een onderzoek wordt beïnvloed door een verandering van methode, van waarden, variabelen of uitgangspunten. Hiertoe worden een aantal verschillende scenario's naast elkaar gelegd. Op deze wijze tracht men de variabelen te identificeren, die de resultaten het meest beïnvloeden.">sensitiviteitsanalyse werd verricht.

Resultaten

Van 122 personen waren follow-up gegevens na vier maanden bekend (75%). In de counseling-groep was de mediaan drie sessies. In beide groepen kon men een verbetering van de testscores vaststellen. Er was geen significant verschil in effect tussen de twee groepen. De kosten waren in beide groepen vergelijkbaar. De auteurs merken op dat de kosten van de interventie vooral afhangen van de consultatieprijs van de huisarts of hulpverlener.

Bespreking

Dit artikel moet in de Britse gezondheidszorg worden gesitueerd. Sinds de jaren zeventig werken daar een toenemend aantal "counsellors" op de eerstelijn. Ze zijn met de huisartsenpraktijk verbonden, doen hun counseling-activiteiten ook meestal in dezelfde praktijk en zitten tezamen met de huisarts en nog andere disciplines in "Primary care teams". De aanvankelijke tevredenheid van alle betrokkenen en de eerste positieve onderzoeksresultaten zorgden voor een sterke toename van het aantal counselors in de huisartsenpraktijk. Op dit ogenblik heeft zowat een derde van de praktijken in Engeland en Wales "on site counselling services" 1; van diegenen die geen counseling aanbieden, zou 80% dat wel willen 2. Met deze sterke toename ging een wildgroei van soorten counselors en hun kwalificaties gepaard, zodat reeds wordt gesuggereerd dat sommige patiënten eerder schade ondervinden door hun counselor 3. Daarbij heeft deze toename een grote hap uit het eerstelijnsbudget naar zich toe getrokken, zodat de vraag naar rechtvaardiging onder de vorm van harde bewijzen voor de superioriteit van het counselen alsmaar luider wordt 4.

Methodologisch is zo’n onderzoek natuurlijk geen sinecure. In een recente review van hypothese te testen. In een placebogecontroleerde RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend.">rct’s over psychosociale behandeling op de eerstelijn is het eindoordeel licht positief, maar worden meteen meerdere tekortkomingen aan de kaak gesteld 5. Ook de vraag naar de zin van meta-analyses kan hier worden gesteld: meerdere psychotherapeutische stromingen én soorten diagnoses worden samengevoegd als wou men het effect van medicatie op ziekte nagaan.

In de onderhavige studie werden significante verbeteringen vastgesteld bij patiënten die "usual gp care" kregen én bij patiënten, die counseling kregen. Tussen deze twee groepen kon geen verschil worden gevonden. Er zijn wel enkele methodologische zwaktes. Er is geen bijkomende controlegroep; hierbij kan worden gedacht aan een verdere medicamenteuze aanpak zonder begeleidende interventie. De betrouwbaarheid van de diagnoses is evenmin gedocumenteerd. Randomisering van de patiënten impliceert een slechte indicatiestelling en legt dus meteen een hypotheek op de kans op succes. In beide groepen blijven patiënten onder medicatie. Patiënten die aan de counselingconditie werden toegewezen, konden toch nog op hun huisarts een beroep blijven doen. Het mediane aantal counseling-sessies bedroeg drie(!), wat betekent dat de helft van de patiënten bij de counselor nauwelijks de tijd had om grondig contact te leggen. Er blijkt een significant en onverklaard verschil te bestaan tussen de resultaten van de praktijken uit de twee steden die deelnamen aan het onderzoek, enzovoort.

De vraag blijft daarbij of het überhaupt mogelijk was om met eenvoudige meetinstrumenten na zo’n korte interventie verschillen te ontdekken, als die al zouden bestaan. Ten slotte gaat men er vanuit dat eenzelfde benadering goed is voor verschillende psychische en psychosociale problemen. Uit het artikel blijkt dat de counselors werden getraind in een "persoonsgeoriënteerde" benadering met de nadruk op empathisch luisteren. Dit is nu juist de methode die de meeste huisartsen toepassen. Op het terrein van de in deze studie geselecteerde psychische problemen claimt cognitieve gedragstherapie effectief te zijn 6. Het zou interessant zijn om te onderzoeken of een dergelijke gestructureerde aanpak wel beter scoort dan counseling.

Uit recent onderzoek blijkt dat een aselecte (of door externe factoren bepaalde) toewijzing van patiënten aan therapeuten of condities (bijvoorbeeld huisarts of counselor) negatieve gevolgen heeft voor het therapeutische proces. Het is beter de patiënt te helpen zijn eigen keuzes en wensen te verhelderen en zo goed mogelijke aansluiting te zoeken tussen probleem, voorkeur, aanbod, enzovoort. Het initieel engagement moet zo hoog mogelijk zijn en dat kan pas door de patiënt daarbij te betrekken.

Aanbeveling voor de praktijk

Voor "lichte" psychosociale problemen als angst, depressie, rouwverwerking of relatieproblemen, waarbij een korte interventie volstaat, lijkt het niet zinvol patiënten te verwijzen naar een therapeut die enkel de empathische methode gebruikt. Het effect zal niet veel groter zijn. Over de kwaliteit van het therapeutische proces zelf kunnen op grond van dit onderzoek geen adviezen worden geformuleerd. Mogelijk heeft een meer gestructureerde aanpak , zoals cognitieve gedragstherapie, meer effect dan alleen "counseling". Over de kosten-effectiviteit van counseling in België zijn geen gegevens bekend.

De redactie

1. Rowland N, Mellor Clark J, Bower P, et al. The effectiveness and cost-effectiveness of counselling in primary care (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 1998.
2. Sibbald B, Addington-Hall J, Brenneman D, Freeling P. Counsellors in English and Welsh general practices: their nature and distribution. BMJ 1993;306:29-33.
3. Corney R. The effectiveness of counselling in general practice. Int Rev Psychiatry 1992;4:331-8.
4. Brown C, Schulberg HC. The efficacy of psychosocial treatments in primary care: a review of randomized clinical trials. In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 1998.
5. Kendrick T, Sibbals B, Addington-Hall J et al. Distribution of mental health professionals working on site in English and Welsh general practices. BMJ 1993;307:544-6.
6. Enright SJ. Cognitive behaviour therapy – clinical applications. BMJ 1997;314:1811-6.
7. Bleyen K, Vertommen H, Van Audenhove C. A negotiation approach to systematic treatment selection: an evaluation of its impact on the initial phase of psychotherapy. Eur J Psychol Assessment 1998;14:14-25.