Achtergrond

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) kan door de huisarts vastgesteld worden door het meten van de enkelarmindex (EAI) (1). Voor het meten van de bloeddruk van de onderste ledematen maakt men standaard gebruik van een bloeddrukmeter en een dopplerapparaat. Met een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 100% is een EAI kleiner dan 0,9 een sterk argument voor het aantonen van PAV (2). Niet alle huisartsen beschikken echter over een dopplerapparaat. De stethoscoop lijkt hiervoor een alternatief. De sensitiviteit en specificiteit van de EAI gemeten met een stethoscoop is nog onvoldoende onderzocht.

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• 88 patiënten, 72% ouder dan 70 jaar, 64% mannen, verwezen naar een vaatlabo omwille van stabiele angor (16%), onstabiele angor (20%), myocardinfarct (12%), abnormale looptest (20%), claudicatio (1%), longoedeem (2%), zonder symptomen (24%), of een andere reden (16%)
• exclusiecriteria: <18 jaar, dringende percutane angioplastiek, hemodynamische instabiliteit
• andere patiëntkenmerken: 9% rokers, 38% ex-rokers, 61% hypertensie, 49% dyslipidemie, 22% diabetes, 4% voorgeschiedenis van CVA, 15% voorgeschiedenis van myocardinfarct, 7% voorgeschiedenis van cardiale revascularisatie, 10% voorgeschiedenis van angioplastiek.

Onderzoeksopzet

• indextest: EAI gemeten met stethoscoop
• patiënt ligt op de rug gedurende minstens tien minuten; de bloeddrukmanchet wordt aangebracht ter hoogte van het onderbeen; de bloeddrukwaarde bij het hernemen van de bloedstroom wordt waargenomen met respectievelijk doppler en stethoscoop
• hoogste systolische bloeddruk ter hoogte van de arteria brachialis van beide ellebogen wordt gedeeld door hoogste systolische bloeddruk ter hoogte van de arteria tibialis posterior of arteria dorsalis pedis van de enkel
• uitgevoerd door getrainde artsen of geneeskundestudenten, geblindeerd voor de resultaten van index- of referentietest.

Uitkomstmeting

• afkappunt voor EAI: >0,9 = normaal en ≤0,9 = abnormaal
• sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde, positieve en negatieve likelihoodratio (95% BI) van EAI gemeten met stethoscoop versus dopplerapparaat.

Resultaten

• resultaten van zeven patiënten (van de 88 geïncludeerde) uitgesloten omwille van onvolledige gegevens
• incidentie van abnormale EAI bij 81 patiënten: 16 met stethoscoop, 14 met doppler
• resultaten: zie tabel
• accuraatheid van EAI gemeten met stethoscoop bedroeg 87,7%; AUC bedroeg 0,895 (95% BI van 0,804 tot 0,986; p<0,0001).

Tabel. Sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde, positieve en negatieve likelihood ratio (95% BI) van EAI gemeten met stethoscoop versus dopplerapparaat, om EAI ≤0,9 te meten.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat EAI gemeten met stethoscoop een nuttige manier is om PAV op te sporen. Het zou een geschikt instrument kunnen zijn voor screening naar PAV in de eerstelijn.

Financiering van de studie

Geen.

Belangenconflicten van de auteurs

De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Dit diagnostisch onderzoek was goed opgezet. De index- en referentietest waren goed gedefinieerd. De keuze van EAI gemeten met doppler als gouden standaard is verdedigbaar, gezien het niet-invasieve karakter van de test. Het gekozen afkappunt van 0,9 komt overeen met de huidige richtlijnen. De NHG-Standaard vermeldt dat in de eerstelijn PAV vrijwel zeker is (kans >95%) bij een eenmalige EAI kleiner dan 0,8 óf bij een gemiddelde van drie bepalingen kleiner dan 0,9. PAV is vrijwel uitgesloten (kans <1%) bij een eenmalige EAI groter dan 1,1 óf bij een gemiddelde van drie bepalingen groter dan 1,0 (2). Een ander positief punt is dat de onderzoekers geblindeerd waren voor de resultaten van de index- of de referentietest.

Er waren enkele methodologische tekortkomingen. Zo werden de resultaten van zeven patiënten zonder verdere specifiëring uitgesloten wegens ‘onvolledige gegevens’. Daardoor missen we belangrijke informatie over de praktische toepasbaarheid van de test. Verschillende grafieken geven de correlatie weer tussen de EAI, gemeten met een stethoscoop en een dopplerapparaat. De auteurs illustreren de diagnostische accuraatheid van de EAI gemeten met stethoscoop in functie van een EAI ≤0,9 gemeten met Doppler zowel met een ROC-curve als met een tabel. Waarschijnlijk als gevolg van een drukfout merken we in de tabel een assymetrisch betrouwbaarheidsinterval (met bovengrens >1!) voor de negatieve likelihood ratio.

Interpretatie van de resultaten

De studie vond voor de EAI gemeten met een stethoscoop een sensitiviteit van 71,4% en een specificiteit van 91% voor een afkappunt van EAI ≤0,9. Dit komt overeen met een aantonende kracht van 7,93 (goed) en een uitsluitende kracht van 3,18 (zwak). Het is jammer dat de sensitiviteit niet gegeven werd voor een hoger afkappunt. Voor de EAI gemeten met doppler bedroeg de sensitiviteit voor een afkappunt van 0,9 slechts 82%, maar >99% voor een afkappunt van 1,1 (2).

Bij de beoordeling van de resultaten houden we best rekening met het feit dat deze studie is uitgevoerd bij een geselecteerde ziekenhuispopulatie. Eén patiënt op vier was asymptomatisch voor PAV maar had een hoog cardiovasculair risico. Extrapolatie van de resultaten naar de huisartspraktijk met een kleinere prevalentie van PAV is dus niet mogelijk. Pas na een nieuwe evaluatie van de test in de huisartspraktijk zal het mogelijk zijn een uitspraak te doen over de diagnostische bruikbaarheid. 

Andere studies

In een eerdere studie (3) met dezelfde onderzoeksvraag waren bij een groot deel van de patiënten (82% van de patiënten met PAV en 30% van de patiënten zonder PAV) geen Korotkoff-tonen te horen (‘inaudible’), waardoor de resultaten van deze studie ofwel weinig relevant lijken ofwel net aantonen dat EAI-meting met stethoscoop in de praktijk moeilijk praktisch uitvoerbaar is. Zo levert bij 3 tot 5% van de patiënten met diabetes mellitus de EAI door stuggere vaatwanden vals verhoogde waarden op (2).

Voor de praktijk

De auteurs van deze studie besluiten dat meting van EAI met stethoscoop nuttig kan zijn als screeningsinstrument voor PAV in de eerstelijn. Gezien het in deze studie gaat om een tweedelijnspopulatie kunnen we dit besluit niet overnemen. Screening van asymptomatische patiënten wordt momenteel niet aanbevolen (1,2,4). Meting van EAI is wel noodzakelijk om de diagnose van PAV te stellen bij symptomen van PAV zoals claudicatio intermittens, pijn in de voet bij rust, koude, dove voeten, nagelafwijkingen en ulcera (1,2). Het palperen van de enkel- of voetrugarterie is onbetrouwbaar om PAV uit te sluiten (2). Bovendien is een EAI aangewezen bij iedere patiënt met een ulcus ter hoogte van het onderbeen, ook al lijkt dit op het eerste zicht niet arterieel. Een belangrijk deel van de patiënten met een ulcus cruris heeft immers arteriële insufficiëntie (5). De resultaten van deze studie laten niet toe te besluiten dat de stethoscoop een goed alternatief is voor de doppler bij het meten van de EAI in de huisartspraktijk.

Besluit van Minerva

Deze studie toont aan dat meting van de EAI met een stethoscoop om perifeer arterieel vaatlijden uit te sluiten een interessant alternatief kan zijn voor de meting met een dopplerapparaat. Deze interessante resultaten moeten echter nog bevestigd worden in een grotere studie van betere kwaliteit en in de huisartspraktijk. Om de EAI te meten blijft een dopplerapparaat de referentie.

Referenties

1. Bruyninckx R. Voorspellen claudicatioklachten perifeer vaatlijden? Minerva 2006;5(10):159-61.
2. Bartelink ML, Stoffers HE, Boutens EJ, et al. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (Eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:848-58.
3. Takahashi O, Shimbo T, Rahman M, et al. Validation of the ausculatory method for diagnosing peripheral arterial disease. Fam Pract 2006;23:10-4.
4. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for peripheral arterial disease: recommendation statement. Am Fam Physician 2006;73:497-500.
5. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum. CBO, 2005.