Samenvatting

Achtergrond

Urge- van stressincontinentie onderscheiden kan belangrijk zijn, omdat de therapeutische aanpak verschilt. Een eenvoudige vragenlijst om dit diagnostische verschil vast te stellen is vooral ook in de eerstelijn handig als alternatief voor een urogynaecologisch onderzoek met aanvullende onderzoeken (zoals test voor urineweginfectie of postmictie residu) of een volledige urodynamische oppuntstelling voor enkelen, zoals wordt aanbevolen in recente guidelines (1-3). De sensitiviteit en de specificiteit van zo’n vragenlijst en de gevolgen ervan voor de therapeutische aanpak moeten echter nog geëvalueerd worden.

Bestudeerde populatie

Via advertenties in dagbladen (94%) of urologische en gynaecologische raadplegingen (6%) rekruteerde men vrouwen >40 jaar met minstens drie episodes van urine-incontinentie per week. De klachten moesten gedurende >3 maanden aanwezig zijn, mochten niet gepaard gaan met een urineweginfectie en moesten voldoende hinderlijk zijn om een behandeling te rechtvaardigen. Vrouwen die in de voorbije drie maanden reeds een behandeling voor urine-incontinentie kregen, werden uitgesloten. Vrouwen met een ‘complexe’ urine-incontinentie waarvoor verwijzing naar een specialist nodig was, werden eveneens geëxcludeerd. Uiteindelijk participeerden 301 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 56,4 jaar (SD 11,4; range 40 tot 94). De gemiddelde duur van de urine-incontinentie was 7 jaar (SD 7,2), de ernst was bij 95% matig tot zeer ernstig (Sandvik Severity Scale) en 34% had een hysterectomie ondergaan. Bij toenemende leeftijd nam de odds of prior odds is de kans op een ziekte ten opzichte van de kans op geen ziekte vóór het uitvoeren van een diagnostische test. Pre-test odds = voorkans / (1- voorkans).">pre-test odds toe voor urge-incontinentie en af voor stressincontinentie.

Onderzoeksopzet

Deze prospectieve studie werd uitgevoerd in vijf academische centra in de Verenigde Staten. Alle vrouwen vulden de ‘3 Incontinence Questions (3IQ)’ vragenlijst (zie kader) tweemaal in, met een interval van zeven tot tien dagen (om de reproduceerbaarheid te testen). Bij aanvang werd een urinetest (dipstick) afgenomen. Daarnaast scoorden alle vrouwen de ernst van de incontinentie en de invloed op levenskwaliteit en hielden zij gedurende drie dagen een mictiedagboek bij. Vervolgens werd door een urogynaecoloog, die geblindeerd was voor de uitkomsten van de 3IQ, een uitgebreide evaluatie uitgevoerd (anamnese en lichamelijk onderzoek, hoest- en stresstest, blaasresidu na mictie en evaluatie van mictiedagboek). Op basis van deze evaluatie werd de diagnose urge-, stress-, gemengde of andere vorm van incontinentie gesteld.

Uitkomstmeting

Met de ‘uitgebreide evaluatie’ als gouden standaard bepaalde men sensitiviteit, specificiteit en positieve likelihood ratio voor de 3IQ om de diagnose van urge- versus stressincontinentie te stellen. De impact van de incontinentie werd gemeten met behulp van de Incontinence Impact Questionnaire Short Form IIQ-7.

Resultaten

De 3IQ had een kappa-waarde voor reproduceerbaarheid van de test bij dezelfde persoon voor stressincontinentie van 0,65 (95% BI 0,56 tot 0,74) en voor urge-incontinentie van 0,69 (95% BI 0,61 tot 0,77) (zie tabel).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat de 3IQ een eenvoudige en snelle test is om met voldoende nauwkeurigheid urge- van stressincontinentie te onderscheiden. Hij is bovendien goed toepasbaar in de eerstelijn. Er is nood aan studies met andere populaties en studies waarin men de uitkomsten gebaseerd op 3IQ vergelijkt met een uitgebreide evaluatie.

Financiering

Astellas Pharma U.S.

Belangenvermenging

Verschillende auteurs ontvingen honoraria of beurzen van farmaceutische firma’s (Pfizer Inc, Astellas, Novartis, Yamanouchi, GlaxoSmithKline).

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Deze studie maakt gebruik van een goed uitgewerkt protocol, dat de diagnostische onzekerheden bij urine-incontinentie bij vrouwen illustreert. De studiepopulatie is een selecte groep en de studie werd niet uitgevoerd in de eerstelijn, maar in gespecialiseerde centra uitgevoerd. Het lijkt echter mogelijk om de vragenlijst in de eerstelijn te gebruiken (behalve bij socioculturele belemmeringen) en de interpretatie ervan is goed gedefinieerd. De patiënten van deze studie werden allemaal onderzocht door een specialist (uroloog of urogynaecoloog). Bij 83 vrouwen (27%) was er tussen de specialist en een aselect gekozen andere specialist geen consensus over het type incontinentie. Overigens vermeldt een praktijkrichtlijn (2) dat een urodynamisch onderzoek (cystometrie, debietmeter, urethradrukprofiel) een sensitiviteit heeft van 73% en een specificiteit van 55% bij urge-incontinentie (de auteurs geven geen referentie). We kunnen dus besluiten dat er geen gouden standaard bestaat voor de diagnose van urine-incontinentie bij vrouwen.

Interpretatie van de resultaten

De reproduceerbaarheid van de test is ‘matig’ tot ‘goed’. De precisie van de 3IQ-test is matig, maar de auteurs beoordelen dit als ‘acceptabel’. De toename van de post-test odds is de kans op een ziekte bij een positieve testuitslag ten opzichte van de kans op geen ziekte bij een positieve testuitslag. Post-test odds = pre-test odds * likelihood ratio.">post-test probabiliteit met de leeftijd is niet indrukwekkend. Ongeveer 25% van de vrouwen met urge-incontinentie zal niet gediagnosticeerd worden en 23% met een ander type incontinentie zal onterecht behandeld worden voor urge-incontinentie. Evenzo zal ongeveer 14% van de vrouwen met een stressincontinentie niet gediagnosticeerd worden en zal 40% onterecht behandeld worden voor een stressincontinentie.

Andere vergelijkbare studies

De auteurs vonden zes studies die de precisie van vragenlijsten voor het classificeren van urine-incontinentie bij vrouwen evalueren. Ze beschrijven vooral de vragenlijst van de Noorse huisarts Sandvik (4), die zich voor zijn twee vragen inspireerde op een Nederlandse eerstelijnsstudie van Lagro-Janssen (5). In 1994 had Jensen al. 19 publicaties over dit onderwerp gevonden met een sensitiviteit en specificiteit die vergelijkbaar waren met die van de 3IQ-test: voor urge-incontinentie sensitiviteit 75% en specificiteit 77% en voor stressincontinentie sensitiviteit 86% en specificiteit 60% (6). In vergelijking is de 3IQ-test dus minder specifiek voor beide vormen van urine-incontinentie. Sandvik stelde als optimale strategie in de eerstelijn voor om vooral de diagnose van stressincontinentie vast te leggen, ongeacht de aanwezigheid van urge-componenten, en deze als zodanig te behandelen met bekkenbodemspieroefeningen of een pressarium. Dit is de eerstekeuzebehandeling voor stressincontinentie, maar deze aanpak is ook nuttig gebleken ter behandeling van urge-incontinentie.

Voor de praktijk

De auteurs van deze studie vermelden dat praktijkrichtlijnen voorstellen om alle vrouwen met urine-incontinentie te verwijzen. Ze baseren zich hierbij op oude richtlijnen (1996), want in recentere (1-3,7) stelt men voor om alleen te verwijzen bij falen van de bekkenbodemreëducatie, uitgezonderd bij complexe incontinentie, bij onzekere diagnose of bij copathologie. De huisarts kan dit probleem dus zelf behandelen op basis van een algemene en een incontinentie-anamnese (aan de hand van de 3IQ of een andere vragenlijst). Eventueel wordt dit aangevuld met andere onderzoeken voordat bekkenbodemreëducatie wordt voorgeschreven: mictiedagboek (drie dagen zelfobservatie van de omstandigheden en de frequentie waarin incontinentie optreedt), klinisch onderzoek, gynaecologisch en neurologisch onderzoek, of urine-onderzoek (nitrieten, witte en rode bloedcellen).

Besluit

Deze studie bevestigt het belang van een eenvoudige vragenlijst bij de diagnose van urge- en stressincontinentie bij de vrouw. De test is echter niet erg nauwkeurig en is ongeschikt bij complexe incontinentie of incontinentie met comorbiditeit. Een volledig correcte diagnose is bij een eerste contact wellicht van minder belang, aangezien bekkenbodemreëducatie volgens de huidige richtlijnen de eerste stap is in de aanpak van zowel urge- als stressincontinentie. Wanneer deze eerste behandeling faalt of wanneer een meer invasieve (chirurgische), een meer risicovolle (medicamenteuze) of een duurdere (biofeedback) behandeling worden overwogen, is uro-gynaecologische oppuntstelling gewenst.  

1. Prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme en médecine générale. Recommandations pour la pratique clinique. ANAES, mai 2003.
2. Bengtson J, Chapin MD, Kohli N, et al. Urinary incontinence: guide to diagnosis and management. Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, 2004.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of urinary incontinence in primary care. A national clinical guideline. SIGN, December 2004.
4. Sandvik H. History as a diagnostic tool in female urinary incontinence. 1996. www.uib.no/isf/people/doc/history.htm
5. Lagro-Janssen AL, Debruyne FM, van Weel C. Value of the patient's case history in diagnosing urinary incontinence in general practice. Br J Urol 1991;67:569-72.
6. Jensen JK, Nielsen FR Jr, Ostergard DR. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994;83:904-10.
7. Lagro-Janssen ALM, Breedveldt Boer HP, Van Dongen JJ, et al. NHG-Standaard Incontinentie voor urine. Huisarts Wet 2006;49:501-10.