Samenvatting

Achtergrond

Otitis media acuta (OMA) is een infectie van het middenoor, die plots ontstaat en korte tijd aanhoudt (<3 weken). Het is een frequente aandoening vooral bij kinderen jonger dan drie jaar. In 85% van de gevallen verloopt de klinische genezing spontaan. Er is geen onderbouwing voor het systematisch voorschrijven van een antibioticum bij OMA, terwijl dit bij kinderen toch de meest voorkomende reden is om een antibioticum voor te schrijven (1). De bestaande studies includeerden te weinig kinderen om vast te stellen welke subgroepen van kinderen met OMA wel baat zouden hebben bij antibiotica.

Methode

Systematische review en meta-analyse van individuele patiëntengegevens

Geraadpleegde bronnen

De auteurs zochten in de Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE en verslagen van internationale congressen over recente ontwikkelingen op het gebied van otitis media.

Geselecteerde studies

Gerandomiseerde, gecontroleerde studies met kinderen tussen 0 en 12 jaar met otitis media acuta, bij wie het effect van een antibioticum op pijn en koorts (>38°C) vergeleken werd met dat van placebo of geen behandeling. De studies werden beoordeeld op hun kwaliteit (randomisatie, opvolging, blindering).

Bestudeerde populatie

Zes (van de tien potentiële) studies includeerden in totaal 1 643 kinderen tussen zes maanden en twaalf jaar oud (gemiddelde leeftijd 3 à 4 jaar) met in de helft van de gevallen een recidiverende en in een derde van de gevallen een bilaterale otitis media acuta.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was het aanhouden van de otitis media acuta (pijn, koorts of beiden) na drie tot zeven dagen. De secundaire uitkomstmaten waren koorts, pijn en ongewenste effecten. Op basis van een eerdere studie werd de invloed van enkele factoren op de resultaten onderzocht: de leeftijd (minder dan of minstens twee jaar oud), aan- of afwezigheid van koorts, bilaterale otitis, initiële otorree of een combinatie van deze factoren. De analyses werden uitgevoerd volgens intention-to-treat.

Resultaten

Zes studies van goede kwaliteit met een studie-uitval <10% werden behouden. Voor de primaire uitkomstmaat was de incidentie in de blootgestelde groep gedeeld door de incidentie in de niet-blootgestelde groep. De rate ratio is vergelijkbaar met het relatieve risico. De rate ratio heeft echter, in tegenstelling tot het relatieve risico, het aantal patiëntjaren of persoonjaren van observatie als eenheid.">rate ratio 0,83 (95% BI 0,78 tot 0,89) voor antibiotica versus placebo. Het absolute verschil tussen beide groepen was 13% (95% BI van 9 tot 17), wat overeenkomt met een NNT van 8. In de subgroepen was het verschil vaak nog groter naargelang de combinaties van karakteristieken (<2 jaar en bilaterale OMA). De significante verschillen na drie dagen verdwenen na 4 à 5 dagen. Het voornaamste ongewenste effect was diarree: 2 tot 14% in de controlegroep versus 4 tot 21% in de antibioticagroep. Er werd geen enkele majeure complicatie vastgesteld (uitgezonderd een geval van meningitis bij een kind in een controlegroep dat blijkbaar toch een antibioticum kreeg op dag 2).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat een behandeling met antibiotica vooral voordelen heeft bij kinderen jonger dan twee jaar met een bilaterale otitis media acuta en bij kinderen met een acute otitis media met otorree. Voor de andere kinderen met een mildere vorm lijkt een afwachtende houding gerechtvaardigd.

Financiering

Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) en de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw). Deze instanties waren in geen enkel stadium van dit onderzoek betrokken.

Belangenvermenging

Geen belangenvermenging aangegeven

Bespreking

Methodologie

Deze meta-analyse is gebaseerd op individuele patiëntengegevens en gebruikt een nauwkeurige methodologie. Het is jammer dat de auteurs van vier van de tien studies de individuele patiëntengegevens niet wilden geven. Globaal gezien waren de resultaten van deze vier studies echter niet verschillend van die van de geïncludeerde onderzoeken. Een funnel plot toont volgens de auteurs geen duidelijke publicatiebias en er was geen heterogeniteit tussen de zes geïncludeerde studies. Een sensitiviteitsanalyse (studies met registratie van alle gegevens op dezelfde dag, met dezelfde doses van medicatie versus placebo) toonde geen verschillen in effect. De auteurs signaleren enkele beperkingen bij de interpretatie van de resultaten, onder andere de beperkte mogelijkheid om de ernst van de pijn te beoordelen (die eveneens afhangt van de toegediende analgetica). Aangezien de auteurs beschikten over de gegevens van alle individuele patiënten in de studies (en niet alleen de globale resultaten, zoals meestal in meta-analyses) konden zij stellen dat de populatie representatief is voor de huisartspraktijk (in Nederland). Tevens waren er voldoende kinderen met een hoog risico om ook over deze groep conclusies te kunnen trekken. In sommige studies zou de diagnose in twijfel getrokken kunnen worden, maar een sensitiviteitsanalyse van de studies waarin de diagnose volgens strikte criteria verliep (pneumatische otoscopie, tympanometrie) bevestigde de resultaten.

Klinische effectiviteit van antibiotica

De NNT voor pijnstilling en koortsdaling na 3 tot 7 dagen is vier in de subgroep van kinderen <2 jaar met bilaterale acute otitis media. In de groep met ottoree is de NNT drie. Voor de andere kinderen is de NNT ongeveer acht. Dit laatste resultaat was reeds aangetoond in een vorige studie bij kinderen jonger dan twee jaar (2) en is niet verschillend van de resultaten van een grotere meta-analyse bij kinderen tussen twee maanden en vijftien jaar (3). Deze berekende een NNT van 15 kinderen te behandelen met een antibioticum om na twee dagen pijnstilling te bereiken bij één extra kind. Eén van de verklaringen voor het voordeel bij kinderen met perforaties, is dat een perforatie vaker veroorzaakt wordt door Streptococcus pneumoniae dan door Haemophilus influenzae of Moraxella catarrhalis (4). Door een gebrek aan power kan geen van deze studies of meta-analyses aantonen dat een behandeling met antibiotica (zeldzame) complicaties voorkomt. Antibiotica kunnen evenmin recidieven voorkomen bij kinderen van twee maanden tot vijftien jaar (er zijn te weinig gegevens om besluiten te kunnen trekken voor kinderen jonger dan twee maanden) (1). Antibiotica lokken vaker dan placebo (geen statistische analyse in deze meta-analyse) ongewenste effecten uit (diarree, maagpijn, huiduitslag). Een Nieuw-Zeelandse praktijkrichtlijn (5) maakt de balans op van het aantal kinderen met pijnstilling en met ongewenste effecten: de NNT en NNH waren beide 17. Antibiotica kunnen tevens resistentievorming in de hand werken. Het afwegen van de potentiële voordelen ten opzichte van de nadelen is moeilijk, behalve zoals blijkt uit deze meta-analyse, voor enkele belangrijke subgroepen: meer pijnverlichting en koortsstilling bij kinderen jonger dan twee jaar met bilaterale otitis media of bij kinderen met een otitis media met otorree. Dit is een nieuw gegeven in vergelijking met de eerder gepubliceerde aanbeveling (1) en werd reeds geïntegreerd in de nieuwe NHG-Standaard (6).

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat antibiotica effectief zijn op vlak van pijn en koorts bij kinderen jonger dan twee jaar met een bilaterale otitis media acuta of bij kinderen van 0 tot 12 jaar met een OMA met otorree. Het is niet bewezen dat een behandeling met antibiotica (eerder zeldzame) complicaties kan voorkomen.

1. Chevalier P, Janssens S, Van Lierde S. Otitis media acuta. Aanbeveling voor een goed gebruik van antibiotica. WVVH-SSMG-BAPCOC 2001.
2. Damoiseaux RA, Van Balen FA, Hoes AW, et al. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350-4.
3. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2001, Issue 4.
4. Palmu AA, Herva E, Savolainen H, et al. Association of clinical signs and symptoms with bacterial findings in acute otitis media. Clin Infect Dis 2004;38:234-42.
5. New Zealand Guidelines Group. Acute Otitis Media. Update 2004.
6. Damoiseaux RAMJ, Van Balen FAM, Leenheer WAM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen. Huisarts Wet 2006;49:615-21.