Samenvatting

Achtergrond

In 1939 beschreven Keith, Wagener en Barker vier stadia van hypertensieve retinopathie. Sindsdien is funduscopie een routineonderzoek bij de oppuntstelling van de patiënt met hypertensie. Tegenwoordig wordt de waarde ervan bij hypertensie in vraag gesteld. In de meest recente Europese richtlijnen voor arteriële hypertensie wordt funduscopie nog wel aanbevolen (1), maar de Belgische aanbeveling vermeldt het niet (2).

Methode

Systematische review

MEDLINE, EMBASE en Cochrane Library

Geselecteerde studies

De auteurs zochten naar alle publicaties over hypertensie en retinopathie, gepubliceerd na 1990. Studies over interobservervariatie werden enkel geselecteerd als de fundusbeelden door minstens twee onafhankelijke onderzoekers waren beoordeeld en een kappa-waarde was berekend. Bij de correlatiestudies mocht er geen voorkennis zijn van bloeddruk en cardiovasculair risico. Uiteindelijk werden achttien studies geïncludeerd.

Bestudeerde populatie

Men includeerde enkel studies met personen ouder dan 18 jaar. Voor de associatie van retinopathie met eindorgaanschade werden alleen studies met hypertensiepatiënten geselecteerd. Studies met diabetici en studies waarin patiënten een hypertensieve crisis doormaakten, werden geëxcludeerd.

De volgende uitkomsten worden gerapporteerd: de interobservervariatie (kappa-waarde) bij de interpretatie van de fundusbeelden, de relatie tussen hypertensieve retinopathie en bloeddruk (sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde), en het verband tussen hypertensieve retinopathie en eindorgaanschade en cardiovasculair risico (odds ratio).

Resultaten

Interobservervariatie

Zes studies beoordeelden de interobservervariatie op basis van retinafoto’s. Voor de beoordeling van microvasculaire retinaveranderingen was er weinig overeenkomst (kappa 0,3 tot 0,4 voor focale arteriolaire vernauwingen en kappa 0,4 tot 0,6 voor ‘arterioveneuze inkeping’). Voor hemorragie en exsudatie was de overeenkomst goed (kappa 0,7 tot 0,9).

Relatie retinopathie en bloeddruk

In vier studies werd het verband tussen hypertensieve retinopathie en bloeddruk nagegaan. De positieve en negatieve voorspellende waarde voor de associatie tussen hypertensieve retinopathie en bloeddruk was laag (respectievelijk 47 tot 72% en 32 tot 67%).

Relatie retinopathie en eindorgaanschade

De gepoolde odds ratio voor linkerventrikelhypertrofie bij patiënten (n=996 in vier studies) met hypertensieve retinopathie was 2,22 (95% BI 1,36 tot 3,62).

Relatie retinopathie en cardiovasculair risico

In zes studies (drie prospectieve populatiestudies) waren de correlaties tussen microvasculaire retina-afwijkingen en cardiovasculair risico niet consistent, behalve voor beroerte. In de langst lopende populatiestudie (n=2 302 met >15 jaar follow-up) was de odds ratio voor beroerte 3,4 (95% BI 1,0 tot 11,3) voor matige tot ernstige retinopathie. In een andere studie was de verhoogde kans op beroerte eveneens aanwezig bij normotensieve patiënten met retinopathie.

Conclusies van de auteur

De auteurs menen dat er onvoldoende evidentie is om te besluiten dat funduscopie een meerwaarde biedt in het beleid van de hypertensieve patiënt.

Financiering

Geen

Geen belangenvermenging aangegeven

Bespreking

Methodologie

Het is opmerkelijk dat over een onderwerp dat zo uitvoerig bestudeerd is (de zoektocht leverde 2 869 artikels op!) er slechts een beperkt aantal kan worden opgenomen in een systematische review met enkele goed omschreven onderzoeksvragen. Vooral door het ontbreken van gestandaardiseerde uitkomstmaten zijn statistische berekeningen niet zinvol. De auteurs beperken zich dan ook terecht voornamelijk tot een overzicht van de literatuur. Enkel voor de relatie van echografische linkerkamerhypertrofie en retinopathie konden vier studies gepoold worden, omdat er geen statistische heterogeniteit was. Door het ontbreken van een accurate beschrijving van de geïncludeerde studies is het ook moeilijk om zelfs zonder statistiek hierover iets te zeggen. Vaagheid is hier troef: hoe zijn de studiepopulaties samengesteld (leeftijd, geslacht, co-morbiditeit, graad van hypertensie, 1e of 2e lijn ...), hoe verliep de procedure voor funduscopie (door oogarts of eerstelijnsartsen, met of zonder dilatatie, welk toestel?…) en waarom was de verscheidenheid van terminologie bij de beschrijving van de retinabeelden zo groot? Om al deze redenen hebben de conclusies van deze systematische review een beperkte graad van evidentie. Niettemin zijn er enkele merkwaardige en belangrijke vaststellingen.

Accuraatheid van funduscopie bij hypertensie

Ten eerste is er de grote interobservervariatie bij de interpretatie van fotografische retinabeelden (van slechts één oog per patiënt!). Enkel voor ernstige afwijkingen (hemorragieën en exsudaten) is er voldoende overeenkomst. We weten echter niet of het hier over ervaren funduscopisten gaat en evenmin of deze vaststellingen ook gelden in geval van rechtstreekse funduscopie. Toch is dit een eerste gegeven dat ons doet nadenken. Is het immers niet in het beginstadium van hypertensie en zeker als de metingen eerder borderline afwijkend zijn, dat bijkomend technisch onderzoek de arts zou helpen bij het beslissen of hij een rigoureuzere behandeling instelt? Funduscopie is hierbij dus niet bruikbaar, alleen al op basis van de slechte betrouwbaarheid voor reproduceren. Maar er is meer. De sensitiviteit is 3 tot 21%, wat betekent dat slechts 3 tot maximaal 21 van de 100 patiënten met hypertensie, retino-afwijkingen hebben bij fundoscopie. Hoewel in de studie niets vermeld staat over de graad van hypertensie, kunnen we gerust veronderstellen dat het over de meest ernstige vormen gaat. Deze lage sensitiviteit illustreert dus dat retinopathie een zeldzame afwijking is bij patiënten met hypertensie. Daarnaast is de positieve voorspellende waarde voor retinopathie laag: minder dan de helft van de retina-afwijkingen is geassocieerd aan hypertensie. Dit is ook het geval voor ernstige beelden, zoals hemorragieën en exsudaten: 47 tot 72% voorspelt hypertensie! De auteurs hadden hier beter de positieve likelihood ratio of positieve aantonende kracht gerapporteerd, omdat die minder rekening houden met de prevalentie van de aandoening. Wij berekenen een LR+ tussen 1,83 en 2,0. Zeer laag dus. Inderdaad, ook vele andere factoren zijn geassocieerd met ‘hypertensieve’ retinopathie: roken, etniciteit, intima-media verdikking, plaques ter hoogte van de carotiden, serumcholesterol, diabetes en body mass index (3). Anderzijds betekent de hoge specificiteit (88 tot 98%) dat er zeer weinig mensen zijn met een normale bloeddruk, die toch retinopathie vertonen. Maar de lage voorspellende waarde van de negatieve test (32 tot 59% voor vernauwde retinabloedvaten) geeft aan dat minstens de helft van de patiënten zonder retinopathie, toch hypertensie heeft. De negatieve likelihood ratio’s zijn hier respectievelijk 0,93 en 0,91. Of de ernst van de retinopathie afhangt van de duur en de graad van hypertensie kan niet uit deze studie afgeleid worden.

Op basis van deze besliskundige analyse kunnen we concluderen dat een pathologisch retinabeeld ons weinig leert. Om de correlatie van retinopathie met het cardiovasculaire risico te bepalen zijn zes bevolkingsonderzoeken op een rij gezet. Opmerkelijk is dat er voor de minimale afwijkingen praktisch geen correlaties met cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit worden gevonden. Bij ernstige retinopathie wordt wel systematisch een significant hogere meerkans op complicaties vastgesteld, vooral voor beroerte. Maar dit verband tussen retinopathie en beroerte is ook aanwezig bij normotensieve patiënten. De Belgische aanbeveling (2) en de NHG-Standaard Hypertensie (4) spreken zich niet uit over de plaats van funduscopie bij de aanpak van hypertensie.

Besluit

Deze systematische review toont aan dat het uitvoeren van een funduscopie in het kader van de op puntstelling van de hypertensiepatiënt geen meerwaarde heeft. De interobservervariatie is te groot en de aantonende en uitsluitende kracht zijn te laag. Bovendien beïnvloedt het resultaat van een funduscopisch onderzoek het verloop van de behandeling niet.

1. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011-53.
2. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu 2003;32:387-411.
3. Wong TY, Knudtson MD, Klein R, et al. A prospective cohort study of retinal arteriolar narrowing and mortality. Am J Epidemiol 2004;159:819-23.
4. Walma EP, Grundmeijer HGLM. NHG-Standaard Hypertensie. Huisarts Wet 2003;46:435-49.