Samenvatting

Achtergrond

Twintig procent van de bevolking lijdt aan het PDS. Slechts een minderheid ondervindt hiervan belangrijke beperkingen en doet uitgebreid een beroep op medische zorg. Behandeling is gericht op symptoombestrijding. Hoewel de effectiviteit ervan zeer twijfelachtig is, worden musculotrope spasmolytica, zoals mebeverine, vaak gebruikt. Studies met cognitieve gedragstherapie gaven voor deze indicatie tegenstrijdige resultaten. In de eerste lijn werd deze aanpak nog niet eerder onderzocht.

Bestudeerde populatie

In tien huisartspraktijken in Londen werden 334 patiënten van 16 tot 50 jaar oud met klachten van PDS door hun huisarts uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Zwangere vrouwen, zogende moeders, patiënten met alarmsymptomen van colorectale kanker en patiënten met een inflammatoire darmaandoening of coeliakie, werden uitgesloten. Uiteindelijk werden 235 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 33,8 (SD 8,6) jaar, van wie 82% vrouwen, in de studie opgenomen. Vijfentachtig procent van de deelnemers voldeed aan de Rome I-criteria voor PDS. Acht procent had milde symptomen, 38% matige symptomen en 52% ernstige symptomen. De helft had sinds >5 jaar PDS en een kwart had reeds alternatieve geneeswijzen geprobeerd.

Onderzoeksopzet

De 149 patiënten die na twee weken ‘usual treatment’ door hun huisarts en na vier weken behandeling met driemaal daags 275 mg mebeverine nog matig ernstige of ernstige klachten hadden, werden gerandomiseerd in twee groepen. Een groep (n=77) kreeg driemaal daags 275 mg mebeverine verder, de andere groep (n=72) kreeg naast driemaal daags 275 mg mebeverine zes therapiesessies van elk 50 minuten met een interval van telkens één week. De sessies werden gegeven door vier getrainde praktijkverpleegkundigen en bestonden uit cognitieve en gedragstechnieken om het omgaan met de klachten en defaecatiegewoonten te verbeteren. Follow-up gebeurde na zes weken en na drie, zes en twaalf maanden met per post verzonden vragenlijsten.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was een PDS-specifieke symptoomscore. Secundaire uitkomstmaten waren scores op de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Work and Social Adjust-ment Scale (WSAS). Er is een regressieanalyse uitgevoerd volgens intention-to-treat.

Resultaten

Minder dan de helft van de patiënten (46%) uit de CGT-groep had alle zes sessies gevolgd. Vertrekkend van een PDS-specifieke symptoomscore bij randomisatie van 295 punten in de CGT-groep en 310 punten in de mebeverinegroep, was na zes weken de score gedaald tot 177 in de CGT-groep en tot 260 punten in de mebeverinegroep. Na zes weken was de PDSspecifieke symptoomscore dus 68 punten meer gedaald in de CGT-groep versus de mebeverinegroep (95% BI -103 tot -33). Dit verschil in effect bleef bestaan na drie maanden (-71 punten; 95% BI -109 tot -32), maar was verdwenen na zes maanden en na een jaar. Na één jaar lagen de PDS-specifieke symptoomscores van beide groepen in de buurt van 210 punten. De CGT-groep scoorde significant beter op de WSASschaal gedurende het verloop van de studie. Het effect op de HADS-schaal was inconsistent.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat door praktijkverpleegkundigen toegepaste cognitieve gedragstherapie in combinatie met mebeverine tot drie maanden na therapie effectiever is dan mebeverine alleen. Dit effect is na een jaar verdwenen. Deze therapie kan nuttig zijn bij sommige patiënten met PDS in de eerste lijn.

Financiering

NHS Health Technology Assessment Programme

Belangenvermenging

De eerste twee auteurs waren consulent voor farmaceutische firma’s (Novartis, Solvay en Boots).

Bespreking

Methodologische beschouwingen

In de discussie geven de auteurs zelf als beperking aan dat ze geen controleconditie voor de cognitieve gedragstherapie hebben gebruikt, omdat dat moeilijk te realiseren is. Dat betekent wel dat ze niet kunnen corrigeren voor het Hawthorne-effect (1). Zes individuele therapiesessies van 50 minuten leveren veel aandacht op, die op zichzelf al heilzaam kan werken. Hoewel de auteurs aangeven dat alle therapiesessies werden geregistreerd voor supervisiedoeleinden, vertellen ze niets over de mate waarin de praktijkverpleegkundigen zich aan het protocol hielden bij de sessies. Dat is een gemiste kans. Wel is duidelijk dat slechts de helft van de patiënten de volledige interventie heeft ondergaan. Voor subgroepanalyses, bijvoorbeeld in functie van het aantal gevolgde sessies, was de onderzoekspopulatie echter te klein. Er kleven nog meer bezwaren aan dit onderzoek. Het kosteneffectiviteitaspect is helaas buiten beschouwing gebleven. De auteurs geven aan dat de NNT 5,9 (95% BI 3,3 tot 27,8) bedroeg. Zes patiënten moeten dus zes sessies van 50 minuten ondergaan om bij één patiënt te bewerkstelligen dat de klachten van ernstig afnemen tot ‘normaal’, dit wil zeggen af en toe eens wat buikklachten, zoals iedereen dat wel heeft. De training van de vier praktijkverpleegkundigen nam twaalf dagen in beslag, verspreid over drie maanden.

Effect van mebeverine discutabel

De auteurs hebben er voor gekozen om alle patiënten mebeverine voor te schrijven, hoewel de effectiviteit van mebeverine nooit is aangetoond (2). De reden daarvoor is niet duidelijk in het artikel. Strikt genomen kan men nu alleen stellen dat de combinatie van CGT met mebeverine effectiever bleek dan mebeverine alleen. Als we ervan uitgaan dat mebeverine niet effectief is, kan het als een placebo beschouwd worden. Dan is het geven van CGT met een placebo effectiever gebleken dan een placebo alleen.

De mebeverinegroep had bij aanvang van de studie een hogere PDS-specifieke score dan de CGT-groep en kwam daarbij in de groep met ernstige klachten terecht, terwijl de CGT-groep nog net in de groep met minder ernstige klachten zat. De auteurs geven wel aan dat de indeling in drie groepen voor clinici gemakkelijker te interpreteren en daarmee bruikbaarder is, maar besteden geen aandacht aan het feit dat hun twee onderzoeksgroepen dan in een verschillende ernstcategorie terechtkwamen. Uiteraard gaat het om relatief kleine verschillen en arbitraire afkappunten, maar het was netter geweest als ze daar wel iets over hadden gezegd.

Meetinstrumenten

In het artikel staat geen informatie over de validiteit, de betrouwbaarheid en de responsiviteit van de toegepaste meetinstrumenten. Ze zijn in andere studies weinig gebruikt, zoals een snelle zoektocht toont. De ‘IBS symptom severity scale’ is slechts een paar keer gebruikt en hoewel de psychometrische eigenschappen goed werden bevonden, is de praktische bruikbaarheid discutabel (3). De ‘Work and Social Adjustment Scale’ is vooral in psychiatrisch onderzoek gebruikt, de psychometrische eigenschappen zijn goed (4). Omdat inhoudelijke informatie over beide schalen ontbreekt, zijn de gepresenteerde resultaten moeilijk te interpreteren: in welke mate is bijvoorbeeld het werkverzuim afgenomen?

Een laatste punt van kritiek betreft de verschillen tussen de figuren waarin de resultaten grafisch zijn voorgesteld en de getallen in de tekst. Zowel de baselinewaarden als de waarden bij de follow-upmetingen komen niet overeen, waardoor de verschillen grafisch groter zijn dan uit de tekst blijkt. In het abstract vermelden de auteurs dat de CGT-interventie ook na zes maanden nog een gunstig effect op de symptomen had, terwijl uit de resultatentabel verder in het artikel blijkt dat het gevonden verschil tussen beide groepen na zes maanden niet meer significant was. Hoewel de auteurs in het abstract niet zeggen dat het om een ‘significant’ verschil gaat en ze dus strikt genomen geen onwaarheid verkondigen, is deze uitspraak wel misleidend.

Andere studies

Er zijn nog maar weinig RCT’s uitgevoerd over de effectiviteit van een cognitieve gedragsmatige aanpak bij syndromen zoals het PDS in de huisartspraktijk. Resultaten uit onderzoeken uitgevoerd in tweedelijnspopulaties kunnen niet zonder meer vertaald worden naar de eerste lijn (5). In dit opzicht levert dit onderzoek zeker nieuwe gegevens en inzichten op. De patiëntengroep die aan het onderzoek heeft deelgenomen is representatief voor de populatie die de huisarts consulteert, namelijk een minderheid die langdurig ernstige klachten heeft. Dat is echter ook de groep waar de baten van een relatief intensieve therapie kunnen opwegen tegen de kosten. CGT is één van de weinige vormen van psychotherapie die effectief zijn gebleken bij lichamelijk onverklaarde klachten in de tweede lijn, waarvoor vaak de term somatisatie wordt gebruikt, waaronder het PDS (6). De keuze voor CGT is daarmee gerechtvaardigd. Het inzetten van een praktijkverpleegkundige om een dergelijke intensieve interventie uit te voeren, sluit aan bij de ontwikkelingen in Nederland waarbij praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners een deel van de taken van de huisarts overnemen. Gezien de huidige organisatie van de eerste lijn is dit in België momenteel niet haalbaar.

Besluit

Deze studie in de huisartspraktijk bij patiënten met prikkelbaredarmsyndroom die reeds behandeld worden met mebeverine, toont aan dat cognitieve gedragstherapie door getrainde verpleegkundigen een beperkt en tijdelijk positief effect heeft op de klachten. Na zes maanden hebben beide groepen minder klachten, maar is er geen meerwaarde meer van de cognitieve gedragstherapie. Voordat we een aanbeveling kunnen doen over de plaats van deze aanpak bij patiënten met prikkelbaredarmsyndroom zijn een kosteneffectiviteitsanalyse en gegevens over welke patiënten baat hebben bij een dergelijke aanpak, nodig.

1. Holden JD. Hawthorne effects and research into professional practice. J Eval Clin Pract 2001;7:65-70.
2. van der Horst HE. Het prikkelbaredarmsyndroom: is er een plaats voor medicamenteuze therapie? Geneesmiddelenbulletin 2002;36:15-21.
3. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW, et al. Outcome measures in irritable bowel syndrome: comparison of psychometric and methodological characteristics. Am J Gastroenterol 2003;98:122-7.
4. Mundt JC, Marks IM, Shear MK, Greist JH. The Work and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. Br J Psychiatry 2002;180:461-4.
5. Lackner JM, Mesmer C, Morley S, et al. Psychological treatments for irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2004;72:1100-13.
6. Raine R, Haines A, Sensky T, et al. Systematic review of mental health interventions for patients with common somatic symptoms: can research evidence from secondary care be extrapolated to primary care? BMJ 2002;325:1082-93.