Samenvatting

Achtergrond

In de APTH-studie (1) toonden dezelfde onderzoekers aan dat het aanpassen van antihypertensieve medicatie door middel van ambulante bloeddrukmonitoring versus conventionele bloeddrukmeting dezelfde bloeddrukcontrole opleverde met minder medicatiegebruik, maar zonder globale kostenreductie.

Bestudeerde populatie

Uit 56 huisartspraktijken en drie ambulante hypertensieklinieken in België (één in Ierland) rekruteerde men 606 mannen en vrouwen ouder dan achttien jaar met hypertensie. Personen die tijdens de twee daaropvolgende bezoeken een diastolische bloeddruk hadden van meer dan 95 mm Hg kwamen in aanmerking voor inclusie. Patiënten met ernstige cardiovasculaire comorbiditeit (hartfalen, instabiele angor, ernstige hypertensieve retinopathie, myocardinfarct en beroerte in het voorbije jaar) en niet-cardiovasculaire comorbiditeit (levercirrose, kanker, ernstig nierfalen en mentale stoornissen) werden uitgesloten. Uiteindelijk werden vierhonderd patiënten met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar (iets meer dan de helft vrouwen) opgenomen in de studie.

Onderzoeksopzet

In deze dubbelblinde gerandomiseerde klinische studie werden de patiënten verdeeld in een groep bij wie de antihypertensieve medicatie werd aangepast op basis van thuisbloeddrukmeting (n=203) en in een groep bij wie dit gebeurde op basis van conventionele bloeddrukmeting (n=197). Om de twee maanden werd in beide groepen gedurende zeven opeenvolgende dagen de bloeddruk driemaal ’s morgens en driemaal ’s avonds thuis gemeten. Tijdens een tweemaandelijks spreekuur werd de bloeddruk drie opeenvolgende keren gemeten. Voor beide methoden berekende men telkens het gemiddelde van alle metingen. Als gouden standaard wordt vooral gebruikt bij het vergelijken van diagnostische testen en wordt dan omschreven als de test die het best kan discrimineren tussen patiënten met en zonder een bepaalde ziekte. Aangezien de gouden standaard meestal een omslachtige of invasieve test is (zoals bijvoorbeeld een keelkweek voor de diagnostiek van streptokokken faryngitis of gastroscopie voor het diagnosticeren van een maagulcus) gebruikt men in de praktijk minder accurate diagnostische testen. De waarde van diagnostische testen wordt in vergelijking met de gouden standaard uitgedrukt in sensitiviteit en specificiteit.">gouden standaard werd bij randomisatie, na zes maanden en na één jaar een ambulante bloeddrukmeting uitgevoerd. Een onderzoekscoördinator paste volgens een vast schema de medicatie aan om op basis van thuismeting of conventionele meting een streefwaarde voor diastolische bloeddruk van 80 tot 89 mm Hg te bekomen: in de eerste stap lisinopril 10 mg, in de tweede stap lisinopril 20 mg, in de derde stap lisinopril 20 mg met hydrochloorthiazide 25 mg of amlodipine 5 mg en in de vierde stap een combinatie van alle medicatie van stap 3 of toevoeging van prazosine tot 6 mg. Afhankelijk van de bloeddrukwaarden werd een stap vooruit of een stap achteruit gezet. De patiënten werden gedurende één jaar gevolgd.

Uitkomstmeting

Eindpunten waren: verandering in conventioneel gemeten bloeddruk, thuisbloeddruk, ambulante bloeddruk, hoeveelheid gebruikte antihypertensieve medicatie, linkerkamerhypertrofie (op ECG en echografisch), symptomenvragenlijst en kostenberekening.

Resultaten

In beide groepen was de studie-uitval ruim 13%. De mediaan of modus. Het gemiddelde wordt berekend door de som van alle gemeten waarden te delen door het aantal waarnemingen. De mediaan is de middelste waarde wanneer alle waarnemingen worden gerangschikt van laag naar hoog. De mediaan verdeelt alle waarnemingen in twee delen die elk 50% van de waarnemingen bevatten. De modus is de meest voorkomende waarneming. Bij een normaalverdeling (Gauss curve) zijn gemiddelde, mediaan en modus gelijk.">mediane follow-up duur bedroeg 350 dagen. De conventionele bloeddruk, de thuisbloeddruk en de ambulante bloeddruk waren op het einde van de follow-up significant (p<0,001) hoger in de groep bij wie de behandeling werd aangepast volgens de thuisbloeddrukmeting (zie tabel). Op het einde van de studie kon 25,6% in de groep gevolgd met thuisbloeddrukmeting versus 11,3% in de groep gevolgd met conventionele bloeddrukmeting de bloeddrukmedicatie stoppen (p<0,001). Het aantal patiënten dat met complexere combinatieschema’s moest worden behandeld was gelijk in beide groepen (38,7% versus 45,1%; p=0,14). Linkerkamerhypertrofie kwam in beide groepen evenveel voor. De kosten waren lager in de groep gevolgd met thuisbloeddrukmeting (3 522 euro versus 3 875 euro; p=0,04).

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat het sturen van de medicamenteuze behandeling van hypertensie aan de hand van thuisbloeddrukmeting in plaats van conventionele bloeddrukmeting leidt tot minder medicatiegebruik en marginaal minder kosten, maar ook tot minder bloeddrukcontrole. Er is geen verschil in levenskwaliteit en optreden van linkerkamerhypertrofie. Met thuisbloeddrukmeting kan men patiënten met wittejashypertensie identificeren.

Financiering

Astra Zeneca en Pfizer

Belangenvermenging

Astra Zeneca leverde logistieke steun en samen met Pfizer de onderzoeksmedicatie. De sponsors waren niet betrokken bij de studieopzet, analyse en interpretatie van de resultaten. Verschillende auteurs ontvingen vergoedingen van farmaceutische firma’s, waaronder de sponsors.

Bespreking

Methodologische bedenkingen

Methodologisch is deze studie in orde. De randomisatie zorgt voor praktisch identieke onderzoeksgroepen, waarbij 77% van de patiënten gerekruteerd en gevolgd wordt door een huisarts. Samen met de inclusiecriteria die patiënten met ernstige comorbiditeit uitsluiten, garandeert dit een studiepopulatie die overeenkomt met de hypertensieven in de huisartspraktijk. Blindering van onderzoekers en patiënten blijft mogelijk omdat in beide groepen de drie methoden van bloeddrukmeting werden toegepast. De onderzoekscoördinator die de medicatiestrategie bepaalt, is geblindeerd voor de randomisatie. Het is echter onvermijdelijk dat de aandachtige arts vooral bij patiënten met wittejashypertensie, na een tijdje wel doorheeft welke bloeddrukmethode de medicatie bepaalt. De follow-up graad van circa 87% voor beide onderzoeksgroepen is hoog en een intention-to-treat analysemethode is toegepast. Uit deze hoge graad van deelname mogen we besluiten dat de thuisbloeddrukmeting een aanvaardbare procedure is voor deze patiënten. Wij vragen ons echter af waarom het studieprotocol stelt dat de patiënt zijn bloeddruk moet meten in de (vroegere) ochtend of de (latere) avond. Het is immers bekend dat deze ‘transitiezones’ van de dag minder representatieve bloeddrukmetingen opleveren (2,3). Studies over het diurne bloeddrukprofiel leren dat er een belangrijke bloeddrukstijging optreedt gedurende de periode na het ontwaken en vóór het slapengaan. Na een maaltijd daarentegen registreert men een wat lagere bloeddruk. Hiermee wordt ook geen rekening gehouden. Het zou dus logischer zijn om de patiënt in de loop van voormiddag, namiddag of vroege avond, na een vijftal minuten rust, de zelfmeting te laten doen.

Het is eveneens eigenaardig dat voor beide onderzoeksgroepen dezelfde streefwaarden voor de bloeddruk worden gehanteerd, terwijl toch algemeen aanvaard is dat in geval van thuismetingen de diastolische bloeddruk lager moet zijn dan 85 mm Hg. Men deed dit om de blindering te vergemakkelijken, maar deze keuze voor een ‘eenvoudiger’ protocol reduceert de waarde van de eindresultaten. Dat de systolische bloeddruk niet mee in overweging is genomen bij het bepalen van de therapiestrategie is eveneens een beperking van deze studie, waarschijnlijk ook gekozen om het studieprotocol zo eenvoudig mogelijk te hou den. Dit is een gemiste kans, want in deze onderzoekspopulatie met een gemiddelde leeftijd >50 jaar zijn toch ook patiënten met systolische hypertensie te verwachten, bij wie het fenomeen van wittejashypertensie nog prominenter aanwezig is.

Minder bloeddrukcontrole met thuismeting?

Het belangrijkste discussiepunt van deze studie is de ogenschijnlijk minder uitgesproken daling van de bloeddruk in de onderzoeksgroep die gevolgd wordt met thuisbloeddrukmeting, hetgeen de auteurs benadrukken. Dit slaat op een hogere gemiddelde conventioneel gemeten bloeddruk bij patiënten in de groep gevolgd door thuisbloeddrukmeting. Natuurlijk is dit het gevolg van het niet nodeloos (over)behandelen van de wittejashypertensieven, hetgeen resulteert in een globaal hogere conventionele bloeddruk bij deze patiënten. Maar is dit niet juist één van de sterke punten van de thuisbloeddrukmeting, namelijk het meer personaliseren van de behandeling en het ontdekken van wittejas- of ‘schijnhypertensieven’? Het eindresultaat voor de groep behandeld aan de hand van thuisbloeddrukmeting is zeker positief: perfecte bloeddrukcontrole, met dezelfde gunstige evolutie van linkerkamerhypertrofie als in de (overbehandelde!) groep die werd gevolgd met conventionele bloeddrukmeting, maar met minder gebruik van medicatie!

De reductie van kosten door minder medicatiegebruik in deze groep is toch ook niet gering. De onderzoekers kiezen niet voor de richtlijnen uit de WVVH-Aanbeveling, maar starten met een duurdere (en niet altijd relevante) eerste én tweede behandelingsstap (4). Desondanks resulteert dit nog in een aanzienlijke reductie van de kosten, namelijk 5 184 euro per jaar per honderd patiënten uit de groep gevolgd met thuisbloeddrukmeting. Daarnaast is er een reductie van 3 348 euro per jaar per honderd patiënten door minder artsenbezoeken in deze groep. De auteurs minimaliseren deze bedragen door te stellen dat de kostprijs voor de apparaten voor thuismeting hoog oplopen. Maar in de praktijk is het redelijk te verwachten dat een hypertensiepatiënt zelf een goede bloeddrukmeter aanschaft. Indien men voor thuisbloeddrukmeting bovendien de normaalwaarden voor deze methode zou hanteren, dan zouden de effecten op eindorgaanschade (linkerkamerhypertrofie) mogelijk nog beter zijn en zou men misschien een significante vermindering van het optreden van linkerkamerhypertrofie kunnen vaststellen.

Thuismeting klinisch relevant

Met deze belangrijke studie wordt voor een eerste maal aangetoond dat in de huisartspraktijk een efficiënte bloeddrukcontrole mogelijk is door het beleid van hypertensie te baseren op bloeddrukmetingen die de patiënt thuis zelf verricht, met minder medicatiegebruik en reductie van de kosten. Wittejashypertensie wordt niet langer nodeloos behandeld. Voor de patiënt zelf is thuismeting van de bloeddruk blijkbaar ook een aanvaardbare methode. Alhoewel er steeds meer prospectieve studies worden gepubliceerd (5) die aantonen dat de correlatie van thuismetingen met cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit beter is dan met de conventioneel gemeten bloeddrukwaarden (4), moeten nog enkele beperkingen (zoals het bevestigen door prospectief onderzoek van de voorgestelde normaalwaarden) worden opgeklaard. De conventionele bloeddrukmeting blijft daarom de wetenschappelijke referentiemethode, maar de klinische relevantie van de thuisbloeddrukmeting ligt nu wel vast. Deze studie beklemtoont de moderne visie, waarvan ook de WVVH-Aanbeveling ‘Hypertensie’ (6) getuigt. Eigenlijk is elke nieuwe hypertensiepatiënt een potentiële ‘wittejashypertensieve’, zodat het best altijd de bloeddruk ambulant wordt gecontroleerd. Aangezien de waarden van de zelfmetingen een hoge specificiteit (0,93) vertonen voor hypertensie, kunnen patiënten met een gemiddelde thuismeting van <135/85 mm Hg worden gerustgesteld (7).

Besluit

Dit onderzoek toont aan dat door zelfmeting van de bloeddruk, vergeleken met conventionele bloeddrukmeting, een efficiëntere bloeddrukcontrole kan worden bereikt met minder medicatiegebruik en kosten. Conventionele bloeddrukmeting blijft de gouden standaard, maar zelfmeting van de bloeddruk kan een waardevol alternatief zijn bij de oppuntstelling en opvolging van hypertensiepatiënten.

1. Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, et al. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement: a randomized controlled trial. JAMA 1997;278:1065-72.
2. Thijs L, Staessen JA, Celis H, et al. Self-recorded blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: a metaanalysis of individual patient data. Blood Press Monit 1999; 4:77-86.
3. Weber MA. Whole-day blood pressure. Hypertension 1988;11:288-98.
4. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population- based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16:971-5.
5. De Cort P. Prognostische waarde van thuis gemeten bloeddruk. Minerva 2005;4(5):83-4.
6. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu 2003;8:387-411.
7. Beltman FW, Van Der Meer K, Fennema MA. De diagnostiek van witte jashypertensie door middel van thuis bloeddrukmeting. Huisarts Wet 2000;43:155-8.