Samenvatting

Achtergrond

Men neemt aan dat echinacea, propolis en vitamine C verschillende immunologische factoren kunnen beïnvloeden. Ondanks het feit dat ze frequent worden gebruikt blijft hun klinische werkzaamheid echter omstreden. Zo vertoonden studies met echinacea belangrijke methodologische beperkingen (1).

Bestudeerde populatie

In Israël rekruteerde men tijdens één winterperiode (november tot maart) uit tien pediatrische poliklinieken 500 patiëntjes tussen één en vijf jaar oud. Kinderen die een infectie (al dan niet respiratoir) hadden doorgemaakt in de week vóór inclusie werden uitgesloten, evenals kinderen met een verworven of congenitale immuundeficiëntie, anatomische abnormaliteiten in de ademhalingswegen,mucoviscidose of kinderen die gedurende vier weken vóór het begin van de studie immuunmodulerende geneesmiddelen gebruikten. Uiteindelijk werden 430 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 38,3 (SD 18,6) tot 38,9 (SD 20,6) maanden geïncludeerd.

Onderzoeksopzet

Het gaat om een multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie. Gedurende twaalf weken kregen 215 kinderen een mengsel van Echinacea purpurea (bovengrondse delen) met Echinacea angustifoli (wortel) 50 mg/ml, ‘propolis’ 50 mg/ml en vitamine C 10 mg/ml toegediend in een dosis van 5 ml (1-3 jaar) of 7,5 ml (4-5 jaar) tweemaal daags. Tijdens een acute ziekte werd de dosis verdubbeld. De placebogroep kreeg een vloeistof met dezelfde kleur en smaak. Toewijzing van het product of placebo gebeurde volgens een door de computer ontworpen randomisatielijst in groepen van vier.

Uitkomstmeting

Als primaire parameters kozen de auteurs: totaal aantal luchtweginfecties, totaal aantal ziektedagen, aantal (%) kinderen met meer dan één luchtweginfectie, aantal luchtweginfecties per kind, aantal ziektedagen per kind en duur van de luchtweginfecties. Iedere luchtweginfectie werd bevestigd door een dokter die betrokken was bij de studie en werd onderverdeeld in bovenste luchtweginfectie, oorontsteking, pneumonie en tonsillofaryngitis. De secundaire eindpunten werden gemeten aan de hand van een dagboek dat door de ouders werd bijgehouden: symptomen (koorts, lopende neus, hoest), gebruik van antipyretica en antibiotica, afwezigheid in dagverblijven en artsbezoeken. Er werd een per protocolanalyse uitgevoerd.

Resultaten

In de interventiegroep verlieten 55 en in de placebogroep 44 patiëntjes de studie, in ongeveer de helft van de gevallen door een slechte smaak van het preparaat. Voor de primaire eindpunten was er tussen de beide groepen een significant verschil in het voordeel van de interventiegroep (zie tabel 1). De significantie bleef bewaard wanneer de infecties per categorie werden ingedeeld (zie tabel 2). De secundaire eindpunten waren significant beter in de interventiegroep (p< 0,001). Het aantal dagen met rhinitis en hoest was niet significant verschillend. In de interventie- en de placebogroep kwamen respectievelijk 9 en 7 (p=0,54) milde gastro-intestinale nevenwerkingen voor.

Nb: niet beschikbaar; *t-Toets; +Test voor verschil in proporties

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat een preparaat met echinacea, propolis en vitamine C bij jonge kinderen de incidentie van luchtweginfecties reduceert.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

De firma Hadas Corp. Ltd. die het gebruikte preparaat commercialiseert in Israël was niet betrokken bij de studieopzet, uitvoering, analyse en publicatie van de resultaten.

Bespreking

Over welk geneesmiddel gaat het?

Onbekend is onbemind. Dat geldt des te meer voor natuurproducten allerhande. Bovendien zijn degelijke klinische studies over zelfmedicatie witte neushoorns tussen de grijze mastodontstudies met kaskrakende geneesmiddelen.Wat leren we bij een kritische blik op deze studie in de eerste lijn? De juiste beschrijving van het plantaardige preparaat is even belangrijk als de inschaling van de patiënten. En hier tasten we gedeeltelijk in het duister over de samenstelling van de gebruikte echinaceaextracten. Een mogelijke immuunmodulerende werking wordt toegeschreven aan polysacchariden, koffiezuren en alkylamiden. De auteurs vermelden niets over het gehalte van deze primaire en secundaire metabolieten. Ze laten ons verder gissen naar de concentratiefactor van het extract (dit wil zeggen het aantal delen plant die nodig zijn voor één deel extract). Chizukit, het gebruikte preparaat, bevat zowel Echinacea purpurea (bovengrondse delen) als Echinacea angustifolia (wortels). De reden hiervoor blijft onduidelijk. Het zou ook interessant zijn om te weten in hoeverre de gebruikte propolis constant is in samenstelling om de resultaten te kunnen extrapoleren. Propolis is een bestanddeel dat honingbijen maken om hun korven te beschermen tegen schimmels, bacteriën en virussen. Het bestaat doorgaans uit hars (50%), was (30%), vluchtige oliën (10%), pollen (5%) en andere substanties zoals mineralen (5%). De antimicrobiële werking zou te danken zijn aan flavonoïden. Uit de resultaten van deze studie kunnen we niet opmaken wat de bijdrage is van de afzonderlijke componenten en of er sprake is van synergie of complementariteit. Anderzijds is een studie met vijf armen onbetaalbaar. De vraag rijst in hoeverre alle ingrediënten van de samenstelling even belangrijk zijn. Over echinaceaspecies is tot nu toe het meeste geschreven (2). Er bestaat discussie over welke dosis van welk preparaat we preventief moeten gebruiken en voor hoelang. Echinaceaplantensap stimuleert de fagocytose volgens bepaalde auteurs (3). Niet alle bronnen zijn daarover eensluidend (4). Nog anderen vermelden een afname van de immuunstimulerende werking, wanneer echinaceapreparaten langer dan vijf dagen worden gebruikt (5). Voor de antivirale werking van propolis bestaat alleen experimentele evidentie. Hetzelfde kunnen we zeggen over vitamine C.

Wat leren we over de therapeutische activiteit?

De auteurs steunen op duidelijk gedefinieerde parameters voor het berekenen van het aantal patiënten. Ook het randomiseren en de definitie van de te verwachten primaire en secundaire klinische resultaten getuigen van een gezonde aanpak. Toch maken we een aantal belangrijke kanttekeningen.

Allergie of atopie geldt niet als exclusiecriterium. Volgens sommige bronnen vertonen 5 tot 20% atopische patiënten een allergische reactie (tot astma of anafylaxis) op echinaceapreparaten (6,7). Daarnaast zijn er bedenkingen te maken over de selectiecriteria van de patiënten. Wie binnen de zeven dagen vóór het begin van de studie een infectie kreeg, werd uitgesloten. Mogelijk zijn hier een aantal infectiegevoelige patiëntjes uit de boot gevallen. Anderzijds kreeg meer dan één op twee behandelde kinderen in de interventiegroep een infectie en nagenoeg iedereen in de placebogroep. Ook voor acute otitis media (43%) en pneumonie (23%) liggen de cijfers hoog in de placebogroep. Blijft de vraag in hoeverre de resultaten mogen worden doorgetrokken.

De verwerking van de resultaten gebeurde niet volgens het ‘intention-to-treat’ principe, maar op ‘perprotocol’ basis. Als reden hiervoor geven de auteurs op: vergelijkbaarheid tussen beide groepen en het feit dat alle uitvallers de eerste week de studie verlieten. Toch verdient intention-to-treat analyse de voorkeur als principiële benadering. Bij uitval hanteren de auteurs de term ‘non compliance’, zonder duidelijke definitie. Het niet trouw gebruiken of innemen van medicatie is onlosmakelijk verbonden met ambulante studies. Het vooraf definiëren van een tolerantiegrens (bijvoorbeeld 80%) lijkt aangewezen. De ouders zorgen voor de interpretatie en rapportering van symptomen. Ook hier moeten we rekening houden met variabiliteit. De auteurs zien in de interventiegroep significant minder ziekte-episoden en ziektedagen. Voor deze parameter geven ze evenwel geen p-waarden. Het verschil bedraagt in ieder geval meer dan 50%. Wat gemeld wordt in verband met hoest moeten we relativeren, want over het valideren van ‘more than usual’ blijven we in het ongewisse.

Besluit

Deze studie besluit dat een preparaat met echinacea, propolis en vitamine C kinderen tussen één en vijf jaar tegen infecties van de luchtwegen beschermt. Aangezien het om een zeer specifieke groep kinderen gaat kunnen deze resultaten niet worden geëxtrapoleerd. Daarbij komt dat het preparaat in België niet beschikbaar is. Een gelijkaardige studie met een monopreparaat (echinacea) en patiënten die vergelijkbaar zijn met kinderen in de eerste lijn, kan meer duidelijkheid scheppen.

1. De Sutter A. Echinacea bij verkoudheid. Minerva 2003;2(9):143-4.
2. Melchart D, Linde K, Fischer P, Kaesmayr J. Echinacea for prevention and treating of the common cold (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Bauer R, Wagner H. Echinacea species as potential immunostimulatory drugs. In: Wagner H, editors. Economic and Medicinal Plants Research. London: Academic Press Inc, 1991:253-321.
4. Schwarz E, Metzler J, Diedrich JP, et al. Oral administration of freshly expressed juice of Echinacea purpurea herbs fail to stimulate the nonspecific immune response in healthy young men: results of a double-blind, placebocontrolled crossover study. J Immunother 2002;25:413-20.
5. Wagner H, Jurcic K, Doenicke A, et al. Die Beeinflussung der Phagozytosefähigkeit von Granulozyten durch homöopathische Arzneipreparate. Drug Res 1986;36:1421-5.
6. Mullins RJ. Echinacea-associated anaphylaxis. Med J Aust 1988;168:170-1.
7. Mullins RJ, Heddle R. Adverse reactions associated with Echinacea: the Australian experience. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:42-51.