Samenvatting

Achtergrond

De ziekte van Alzheimer treft 85 000 personen in België. De huisarts wordt dikwijls aangesproken om een coördinerende rol te spelen tussen de verschillende hulpverleners en om de verschillende behandelingswijzen, medicamenteus en niet-medicamenteus te beheren (1). De ziekte van Alzheimer tast bij de patiënt de emotionele, cognitieve en gedragsfuncties alsook de fysieke mogelijkheden aan (2). Het lijkt dus gepast om het geheel van gedragingen gericht op de kwaliteit van leven te evalueren. Talrijke studies werden uitgevoerd om de effectiviteit van medicamenteuze behandelingen te beoordelen, maar er bestaan weinig studies die de niet-medicamenteuze behandelingen evalueren.

Bestudeerde populatie

Honderddrieënvijftig (153) personen met een gemiddelde leeftijd van 78 jaar (55-93), van wie 41% vrouwen en 89% blanken, met matige tot ernstige ziekte van Alzheimer (gemiddelde MMSE-score 16,8) namen deel aan de studie. Zij hadden allen een mantelzorger, in veel gevallen een familielid (80% de partner), die minstens vier uur per dag doorbracht in het huis van de zieke.

Onderzoeksopzet

Deze gecontroleerde gerandomiseerde studie had twee groepen: een groep die de ‘gebruikelijke zorg’ (n=76) kreeg en een groep die een oefenprogramma (RDAD ‘Reducing Disability in Alzheimer Disease’) aangeboden kreeg (n=77). Dit door een gezondheidsprofessional gegeven programma duurde drie maanden en had als doel om ten minste dertig minuten per dag matig-intensieve oefeningen te bevorderen. Daarnaast kreeg de mantelzorger een vorming over dementie, werd hij getraind om gedragsstoornissen te herkennen en op te lossen en aangemoedigd om fysieke activiteiten aan te reiken en sociale activiteiten te initiëren. De ‘gebruikelijke zorg’ bestond uit een klassieke medische opvolging en behandeling van crisissen door een gezondheidsprofessional. De patiënten werden vóór de randomisatie klinisch geëvalueerd. Tijdens de verdere evaluaties wisten de artsen niet tot welke behandelingsgroep de patiënten behoorden. Deze opvolgstudie van twee jaar vond plaats van juni 1994 tot april 1999 in Seattle in de V.S..

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaten waren: evaluatie van de fysieke gezondheid en beperkingen te wijten aan de fysieke toestand (twee subschalen van de SF-36 vragenlijst), evaluatie van de mobiliteit (drie subschalen van het Sickness Impact Profile, SIP) en van de wekelijks doorgemaakte tijd om oefeningen te doen (percentage patiënten dat meer dan zestig minuten per week oefeningen uitvoerde). De secundaire uitkomstmaten waren: metingen van fysieke gezondheid en functioneren (wandelsnelheid, evenwicht, functioneel bereik, aantal minuten wandelen of uitvoeren van andere aërobe activiteiten tijdens de laatste week), aantal dagen met beperking in activiteiten en aantal dagen bedlegerigheid tijdens de laatste twee weken, vallen of verlies van evenwicht tijdens de laatste maand. Alle patiënten werden vijfmaal geëvalueerd tijdens het verloop van de studie (3, 6, 12, 18 en 24 maanden). De resultaten werden geanalyseerd volgens intention-to-treat.

Resultaten

Van de 76 patiënten in de initiële RDAD-groep, beeïndigden er 45 de studie, tegenover 44/77 in de groep die de gebruikelijke zorg kreeg. Alle beoordelingscriteria waren na drie maanden voor de groep met oefentherapie (RDAD) beter, maar na 24 maanden waren nog enkel de fysieke gezondheid, het functioneren en de mobiliteit (SIP) significant beter, terwijl men geen verschil meer observeerde voor depressie (CSDD) noch voor de tijd die per week werd besteed aan oefeningen (p=0,13). De verschillen tussen de twee groepen voor de plaatsing in een instelling waren niet significant (zie tabel).

 *De longitudinale analyse gebruikte alle vijf bezoeken tijdens de follow-up.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat bij patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer, het stimuleren van dagelijkse matig-intensieve oefeningen gecombineerd met een gedragsbenadering door de mantelzorger evengoed de fysieke gezondheid en depressie van deze patiënten verbeteren.

Financiering

National Institute on Ageing (V.S.)

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische opmerkingen

Deze studie is methodologisch goed opgezet: de twee groepen zijn homogeen; de inclusiecriteria, de zorgprocedures en de procedures voor evaluatie zijn goed beschreven. De resultaten worden juist geanalyseerd en voorgesteld. Het is jammer dat informatie over de exclusiecriteria ontbreekt. In het artikel is niet te achterhalen of de randomisatie verborgen is gebleven voor de evaluerende artsen tijdens de twee opvolgjaren. Dit zou verbazingwekkend zijn aangezien er informatie moet zijn uitgewisseld tijdens de verschillende consultaties.

Er is veel studie-uitval: 31/76 in de RDAD-groep en 33/77 in de controlegroep. Respectievelijk 68% en 67% verliet de studie wegens institutionalisering. De redenen hiervoor verschillen echter tussen de twee groepen: vier patiënten voor gedragsproblemen in de RDAD-groep tegenover elf in de controlegroep; acht voor ziekte of overlijden van de mantelzorger in de RDAD-groep tegenover één in de controlegroep. Deze verschillen zouden de resultaten kunnen hebben vertekend. Andere studies zijn daarom nodig om deze resultaten voor de preventie van institutionalisering te ontkrachten of te bevestigen.

Betrekken van de mantelzorger

Familieleden betrekken in een zorgproject voor patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer is reeds goed onderzocht (3). De resultaten zijn bevredigend. Deze benadering is positief voor de hulpverleners vanuit een psychologisch standpunt. Andere studies hebben aangetoond dat dit de institutionalisering kan vertragen. Deze projecten blijken des te effectiever wanneer patiënten en familieleden sterker worden betrokken (4). De auteurs van deze studies concluderen desondanks dat verdere onderzoeken zich meer moeten toespitsen op het uitwerken van een goed omlijnd programma voor fysieke activiteit, aangezien dit zelden op een begrijpelijke en systematische manier beschikbaar is. Deze studie ontsnapt evenmin aan deze kritiek.

Welk element is effectief?

Het is moeilijk om te weten welk element van de interventie het belangrijkste is geweest om de positieve resultaten te verklaren. De auteurs zelf erkennen dit probleem, maar maken ook duidelijk dat het de globale aanpak was die hen interesseerde. Zij stellen voor om in de toekomst de verschillende onderdelen apart te onderzoeken, maar merken op dat een meer globale aanpak ‘altijd’ een beter resultaat zal opleveren. Zij vestigen tevens de aandacht op het feit dat wanneer men hen de middelen geeft, het mogelijk is om de mantelzorgers erbij te betrekken: uitleg over de ziekte, instrumenten om met een gedragsstoornis van hun naaste om te gaan, aanmoediging om fysieke activiteiten aan te reiken en sociale activiteiten te initiëren. Ze denken dat de mantelzorgers hieruit voordeel hebben gehaald, maar dit werd niet geobjectiveerd.

Ten slotte lijkt het belangrijk om bij deze aanpak te kunnen beschikken over gegevens met betrekking tot de sociaal-economische status van de patiënt en zijn mantelzorgers. Zo kan beter worden ingeschat of zij in staat zijn om de gezondheidsadviezen te begrijpen en de risicofactoren te wijzigen (5).

Besluit

Deze goed opgezette en correct geanalyseerde studie toont aan dat de vorming en ondersteuning van mantelzorgers binnen het kader van een globale benadering van patiënten die lijden aan de ziekte van Alzheimer positief is, zowel vanuit fysiek als mentaal oogpunt. Deze studie laat, in tegenstelling tot andere,niet toe om te evalueren of deze benadering de tijd tot institutionalisering vertraagt. De uitvoerbaarheid van een dergelijke interventie in onze gezondheidszorg moet nog worden aangetoond.

1. Redactie Minerva. Kernboodschappen. Themanummer dementie. Minerva 2002;1(8):14.
2. Larson EB, Shadlen MF, Wang L, et al. Survival after initial diagnosis of Alzheimer disease. Ann Intern Med 2004;140:501-9.
3. Roland M. Niet-medicamenteuze benadering. Themanummer dementie. Minerva 2002;1(8):9-11.
4. Brodaty H, Green A, Koschera A. Meta-analysis of psychosocial interventions for caregivers of people with dementia. J Am Geriatr Soc 2003;51:657-64.
5. Aldrich R, Kemp L, Willliams JS, et al. Using socioeconomic evidence in clinical practice guidelines. BMJ 2003;327:1283-5.