Een gezondheidsprobleem sluit aan bij een verzameling van biopsychosociale interacties. Zijn deze verschillende interacties bestudeerd? Kunnen zij richtlijnen wijzigen?

De sociale klasse waartoe de patiënt behoort, heeft een belangrijke invloed op zijn gezondheid. De toegang tot gezondheidszorg, de mogelijkheid om gezondheidsadviezen te begrijpen en enkele risicofactoren te wijzigen, worden beïnvloed door de omstandigheden waarin de patiënt leeft en werkt (1) . Een retrospectieve studie heeft aangetoond dat de zorg voor patiënten met een lagere sociale status van mindere kwaliteit is. Ondanks het feit dat de prevalentie van chronische ziekten hoger is en er minder preventief geraadpleegd wordt, duren de consultaties minder lang dan bij patiënten van een hogere sociaal-economische klasse (2) . Daarentegen blijkt dat de artsen van patiënten met een lagere sociale status frequenter geconfronteerd worden met vragen voor consultaties waarbij dikwijls onmiddellijk een antwoord nodig is (2) .

Een prospectieve studie bij 7 726 volwassenen van 16 tot 75 jaar toonde aan dat de prevalentie van angst en depressie significant hoger is bij werkloosheid en armoede, ongeacht de sociale klasse waartoe de patiënt behoort (3) .Deze twee factoren verlengen de duur van de aandoeningen, want de incidentie is niet gewijzigd. Tevens blijkt dat economische problemen een voorspellende factor zijn, onafhankelijk van geestesziekte. Nieuwe studies zijn nodig om deze observatie te objectiveren.

Ondanks deze vaststellingen, moeten we erkennen dat richtlijnen meestal geen rekening houden met deze kennis. Slechts weinig analyses onderzoeken deze invloeden op een objectieve wijze. Ook de kwaliteit van de informatie die de arts aan de patiënt geeft, wordt hierdoor beïnvloed. De hoogst mogelijke kwaliteit van informatie voor zowel arts als patiënt is nochtans een prioritaire doelstelling van Evidence-Based Medicine.

De ‘National Health and Medical Research Council’ van Australië heeft dit probleem erkend. Deze heeft een project opgezet om de ontwikkelaars van guidelines ertoe aan te zetten aandacht te besteden aan de sociale toestand van de bestudeerde patiënten, en daarmee rekening te houden op het moment dat ze aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering uitgeven. Dit werd reeds toegepast in twee richtlijnen. De conclusies van het project waren helder (4) .

De eerste stap is de klinische vraag goed te definiëren en de primaire uitkomstmaten te preciseren. Deze zouden criteria voor ‘welzijn’ en ‘equity’ (‘billijkheid’ of ‘rechtvaardigheid’) moeten includeren, in dezelfde mate als criteria voor mortaliteit en morbiditeit. In een tweede stap zou gezocht moeten worden naar literatuur om te onderzoeken of de resultaten bij sommige subgroepen (on)afhankelijk zijn van hun sociaal-economische status. Talrijke factoren kunnen daarin een rol spelen: persoonlijke, gedragsmatige, psychologische, sociale en omgevingsfactoren. De interventies waarvan is aangetoond dat ze met betrekking tot ‘equity’ van gezondheidszorg een positief effect hebben op de resultaten, dienen in een derde stap geanalyseerd te worden. Op deze wijze kunnen aanbevelingen voor de praktijk in functie van al deze gegevens worden verfijnd om artsen in de patiëntenzorg beter te ondersteunen. De auteurs bevelen aan om deze methode van analyse toe te passen op reeds gepubliceerde studies (op voorwaarde dat zij voldoende power hebben om subgroepanalyse uit te voeren), maar ook op toekomstige studies. Zo hopen zij te komen tot meer ‘equity’ in de gezondheidszorg.

Ook de redactie van Minerva is van mening dat ‘equity’ als uitkomst geïntegreerd moet worden in het uitwerken van aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering.

M. De Jonghe, M. Roland

Literatuur

1. Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health: the solid facts. Geneva: World Health Organization, 1998. http://www.euro.who.int/document/e81384.pdf (geraadpleegd op 20.09.2004)
2. Furler JS, Harris E, Chondros P, et al. The inverse care law revisited: impact of disadvantaged location on accessing longer GP consultation times. Med J Aust 2002;177:80-3.
3. Weich S, Lewis G. Poverty, unemployment, and common mental disorders: population based cohort study. BMJ 1998;317:115-9.
4. Aldrich R, Kemp L, Williams JS, et al. Using socioeconomic evidence in clinical practice guidelines. BMJ 2003;327:1283-5.