Samenvatting

Achtergrond

Otitis externa, een diffuse huidinfectie van de uitwendige gehoorgang, heeft een incidentie van 14 per 1 000 patiënten per jaar in Nederland (1) en zou bij minstens 10% van de bevolking minstens éénmaal in het leven voorkomen (2) .Slechts weinig studies hebben de werkzaamheid van lokale middelen voor deze aandoening geëvalueerd. Deze lokale behandelingen worden nochtans veel gebruikt: aluminiumacetaat, azijnzuur, anti-infectieuze middelen (antibiotica en/of antimycotica), steroïden. Nog minder studies hebben hun werkzaamheid vergeleken.

Bestudeerde populatie

De 213 volwassen deelnemers aan deze studie werden gerekruteerd en behandeld door hun huisarts. Zij hadden weinig comorbiditeit, een gemiddelde leeftijd van 41-48 jaar, de helft was man. Zij hadden weinig comorbiditeit (3 tot 4% diabetes, 7 tot 13% eczeem van de gehoorgang, 1 tot 5% psoriasis, 3 tot 6% contact-allergie). De belangrijkste aanwezige risicofactoren voor otitis externa waren: 'oorpeuteren' (35 tot 49%), zwemmen (17 tot 18%) en dragen van een gehoorapparaat (1 tot 7%). Patiënten met een chronische otitis externa (>3 weken) werden geëxcludeerd.

Onderzoeksopzet

De patiënten werden in drie groepen gerandomiseerd en kregen dubbelblind drie druppels driemaal per dag in het aangetaste oor: 7,2 mg azijnzuur per gram propyleenglycol (‘azijnzuur’-groep; n=71), ofwel 0,1% triamcinolonacetonide met azijnzuur (‘steroïd en azijnzuur’-groep; n=63), ofwel een mengsel van 0,66 mg dexamethasonfosfaat, 5 mg neomycinesulfaat en 10 000 UI/ml polymyxine-B sulfaat (‘steroïd en antibiotica’-groep; n=79). De patiënten vulden een dagboek in met hun klachten, comorbiditeit en therapietrouw. De controlebezoeken waren voorzien op dagen 7, 14 en 21 na het initiële bezoek. De analyse van de resultaten gebeurde volgens intention-to-treat. De power van de studie is niet gerapporteerd.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de duur van de symptomen (in aantal dagen) tot genezing volgens de patiëntendagboeken. De secundaire uitkomstmaten waren het genezingspercentage op basis van evaluatie door de huisarts op dag 6-8, 13-15 en 20-22, en het aantal recidieven tussen dag 21 en 42.

Resultaten

Het percentage uitval was klein (twee tot drie personen per groep). De mediane duur van symptomen was zes tot acht dagen. De gemiddelde duur tot het verdwijnen van de symptomen was het kortst in de 'steroïd en antibiotica’- groep (zie tabel 1). Er was geen verschil met betrekking tot het optreden van de nevenwerkingen.

Tabel 1: Vergelijking van de resultaten (OR) van behandeling met azijnzuur en steroïd of steroïd met anti-biotica ten opzichte van behandeling met azijnzuur in monotherapie (95% BI).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat oordruppels die corticosteroïden bevatten werkzamer zijn dan oordruppels met azijnzuur in de eerstelijnsbehandeling van otitis externa. De associatie van een corticosteroïd met azijnzuur is even werkzaam als die met antibiotica.

Financiering

De studie werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de 'Foundation  Minerva for the Advancement of Appropriate Drug Usage in the Central Region of the Netherlands'.

Belangenvermenging

Geen

Bespreking

In tegenstelling tot acute otitis media (OMA) dat vooral bij kinderen voorkomt, treft otitis externa voor-al volwassenen. Terecht heeft deze studie dus enkel betrekking op volwassenen en zijn necrotiserende vormen van otitis externa en patiënten met chronische otitis externa uitgesloten. Acute otitis externa geneest meestal spontaan (2) . Door het ontbreken van een placebogroep kunnen we hierover niet oordelen in deze studie. Recidieven zijn, ook in deze studie, heel frequent (50 van de 173 patiënten).

Belang van deze studie

De studie is methodologisch correct. Zij toont aan dat gebruik van azijnzuur in monotherapie minder werkzaam is dan een associatie van azijnzuur met een steroïd, hetgeen even werkzaam is als een associatie van een antibioticum met een steroïd. Slechts één andere recente RCT heeft een actief product (namelijk topisch budesonide) vergeleken met placebo, met als resultaat een betere werkzaamheid van budesonide met betrekking tot vermindering van klachten en symptomen van (eczemateuze) otitis externa (2,3) .Andere RCT’s vonden geen verschil in werkzaamheid tussen verschillende lokale anti-infectieuze middelen (antibiotica, waaronder de fluoroquinolones, en antimycotica) (2) .

Er zijn tegenstrijdige resultaten van slechts twee RCT's voor de werkzaamheid van de combinatie van azijnzuur met een antibioticum én een steroïd versus een lokaal antibioticum met een steroïd zonder azijnzuur (2) . Clinical Evidence besluit dat de volgende behandelingen 'waarschijnlijk' werkzaam zijn: een lokale behandeling met enkel een steroïd, enkel aluminiumacetaat, enkel anti-infectieuze middelen (antibiotica of antimycotica alleen of in associatie met een steroïd) (2) .Echter, voor deze anti-infectieuze middelen is hun werkzaamheid versus placebo enkel bewezen in associatie met een steroïd.

We kunnen dus besluiten dat lokale behandeling met een steroïd in monotherapie of met aluminiumacetaat in monotherapie beide werkzaam zijn. Een lokale behandeling met azijnzuur in associatie met een steroïd is even werkzaam als de combinatie van azijnzuur met een anti-infectieus product én een steroïd. Een lokaal antibioticum is af te raden, enerzijds in het kader van rationeel antibioticagebruik ter voorkoming van microbiële resistentie, en anderzijds rekening houdende met de mogelijke nevenwerkingen. Aluminiumacetotartraat is, gezien de onderbouwing voor werkzaamheid in monotherapie, waarschijnlijk een eerste keuze. Het is in ieder geval de keuze van de NHG-Standaard (1) .Dit werd helaas niet geëvalueerd in deze studie.

Besluit

Deze studie toont aan dat in de behandeling van acute otitis externa bij een volwassene oordruppels die een associatie van een corticosteroïd met azijnzuur of een corticosteroïd met een antibioticum bevatten, werkzamer zijn dan oordruppels met alleen azijnzuur. De plaats van deze combinatiebehandelingen vergeleken met de eerstekeusbehandeling, namelijk corticosteroïd of aluminiumacetotartraat in monotherapie, is nog niet duidelijk.

1. Rooijackers-Lemmens E, van Wijngaarden JJ, Opstelten W, et al. NHG-Standaard Otitis externa. Huisarts Wet 1995;38:265-71.
2. Hajioff D. Otitis externa. Clin Evid 2003;10:605-11.
3. Jacobsson S, Karlsson G, Rigner P, et al. Clinical efficacy of budesonide in the treatment of eczematous external otitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248: 246-9.