Samenvatting

Achtergrond

Verschillende studies hebben reeds aangetoond dat elektrische stimulatie van de bekkenbodemspieren (ESBB) leidt tot een verbetering van incontinentieklachten. Of elektrische stimulatie het effect van ge dragstherapie met oefeningen van de bekkenbodemspieren doet toenemen, is nog onvoldoende onderzocht.

Bestudeerde populatie

Voor deze studie kwamen niet-geïnstitutionaliseerde vrouwen ouder dan 40 jaar in aanmerking die minstens tweemaal per week een episode van overwegend stressincontinentie hadden en bij wie de stressincontinentie urodynamisch kon worden aangetoond. Patiënten met continue lekkage, residueel volume van meer dan 150 ml, ernstige baarmoederprolaps, hart-decompensatie en Mini Mental State Examination (MMSE) score <24, werden geëxcludeerd. Uiteindelijk werden er 200 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 56,2 (SD 9,8) jaar geïncludeerd. Van hen had 33,5% uitsluitend stressincontinentie en 66,5% gemengde stress en urge-incontinentie.

Onderzoeksopzet

In een gecontroleerde gerandomiseerde studie kregen de patiënten ofwel acht weken gedragstraining onder begeleiding van een verpleegkundige, ofwel acht weken gedragstraining aangevuld met thuisgebruik van ESBB, ofwel acht weken gedragstraining met een zelfhulpgids (de controlegroep). Er werd gestratificeerd naar type en ernst van incontinentie en etniciteit. De begeleiding verliep in vier sessies en betrof: bekkenbodemspieroefeningen met gebruik van biofeedback, instructies voor progressieve thuisoefeningen (driemaal per dag), aanleren van strategieën voor blaascontrole en opvolgen van dagboekjes. In de zelfhulpgids kwamen dezelfde punten aan bod. In de ESBB-groep werd aangeleerd om de andere dag gedurende vijftien minuten met behulp van elektrostimulatie te oefenen. Dit wil zeggen na elke door de probe uitgelokte contractie zelf de bekkenbodem aanspannen.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de vermindering van het aantal incontinentie-episoden op basis van de dagboekjes. Zo berekende men voor iedere patiënt een reductiepercentage: [frequentie vóór behandeling - frequentie na behandeling] / frequentie vóór behandeling x 100%. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.Secundaire uitkomstmaten waren de tevredenheid van de patiënt en veranderingen in kwaliteit van leven.

Resultaten

Het gemiddelde reductiepercentage van incontinentie- episoden was significant (p=0,005) in alle groepen: 68,6% (SD 32,4%) in de groep die begeleide gedragstraining kreeg, 71,9% (SD 32,8%) in de ‘gedragstraining plus ESBB’-groep en 52,5% (SD 42,7%) in de zelfhulpgroep. Begeleide gedragstraining met of zonder ESBB waren beide significant meer effectief dan de zelfhulpgids (resp. p=0,002 en p=0,02). Onderling waren ze niet significant verschillend (p=0,60). De patiënten in de ESBB-groep voelden zich na afloop significant beter dan de patiënten in de gedragstrainingsgroep en zelfhulpgroep (p<0,001). Alle groepen merkten een verbetering van fysieke activiteiten, reiscomfort, sociale activiteiten en emoties, maar tussen de groepen bestonden geen significante verschillen.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat een behandeling met elektrische stimulatie van de bekkenbodemspieren (ESBB) de effectiviteit van gedragstraining bij vrouwen met stressincontinentie niet doet toenemen. Een zelfhulpboekje verminderde de incontinentie en verbeterde de levenskwaliteit, maar niet in dezelfde mate als een begeleid programma.

Financiering

National Institutes of Health (V.S.)

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Toevoegen van elektrische stimulatie verhoogt de effectiviteit van een gedragsmatige aanpak niet. Deze conclusie kan men op basis van deze methodologische fraai opgezette gerandomiseerde gecontroleerde studie gerust trekken.

Eén van de redenen om wel een additioneel effect te verwachten is dat de meerwaarde van elektrostimulatie ligt in een bewustwording van de bekkenbodemspieren. De proprioceptie van de bekkenbodem zou immers bij vele vrouwen te wensen overlaten. In de gedragstraining is deze bewustwording door biofeedback vanaf het begin geïncorporeerd. Al eerder was duidelijk dat biofeedback op zich niet tot betere resultaten leidt dan oefentherapie alleen, maar wel lijkt de verbetering sneller bereikt (1) .Ook zijn goede resultaten gemeld in studies waarin huisartsen door middel van een vaginaal toucher vrouwen met stress-incontinentie instrueren welke spieren precies aangespannen moeten worden en welke niet (2) .

Opvallend is ook de aanzienlijke verbetering met uitsluitend een zelfhulpgids. Zeker als men bedenkt dat vooral de significant hogere uitval in de zelfhulpgroep (37% vergeleken met 18,2% in de gedragstraininggroep en 11,9% in de groep met gedragstraining en ESBB) in de intention-to-treat-analyse een substantiële bijdrage aan de slechtere uitkomsten leverde. Dat ondersteunt een trapsgewijze aanpak bij ongecompliceerde stressincontinentie van gezonde vrouwen van zelfhulp tot veel professionele begeleiding. De basis van deze aanpak is de motivatie van de patiënt en de mogelijkheid om de oefeningen in het dagelijkse leven toe te passen (3) .

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie toont aan dat elektrische stimulatie van de bekkenbodemspieren (ESBB) bij gezonde vrouwen met (overwegend) stressincontinentie geen meerwaarde heeft boven gedragstraining alleen (dat wil zeggen gedragstraining met biofeedback). Een zelfhulpgids verbetert de incontinentie en de kwaliteit van leven. Een trapsgewijze aanpak beginnend bij bekkenbodemspieroefeningen aan de hand van een zelfhulpgids of instructies, gevolgd door een programma met professionele begeleiding, is aan te bevelen (4) .

De redactie

1. Berghmans LCM, Frederiks CMA, de Bie RA, et al. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 1996;15:37-52.
2. Lagro-Janssen ALM, van Weel C. Long-term effect of treatment of female incontinence in general practice. Br J Gen Pract 1998;48:1735-8.
3. Alewijnse D, Metsemakers JFM, Mesters IEPE, van den Borne B. Effectiveness of pelvic floor muscle exer cise therapy supplemented with a health educational program to promote long-term adherence among women with urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2003;22:284-295.
4. Lagro-Janssen ALM, Breedveldt Boer HP, van Dongen JJAM, et al. NHG-Standaard Incontinentie voor urine. Huisarts Wet 1995;38(2):71-80.