Samenvatting

Achtergrond

Klinische richtlijnen bevelen aan om gedurende vier tot zes maanden na een acute episode van een depressie de behandeling met antidepressiva voort te zetten. Het is echter niet duidelijk of met een langere behandelingsduur het risico van herval kan worden gereduceerd. De auteurs onderzoeken dit in een systematische review en meta-analyse.

Methode

Geraadpleegde bronnen

De auteurs zochten onder andere in de databank van de 'Cochrane Collaboration depression, anxiety and neurosis group', Medline, Embase en PsycLIT.

Geselecteerde studies

Het inclusiecriterium voor de studies was: behandeling van een depressief syndroom dat positief reageerde op antidepressiva, met vervolgens randomisatie van de patiënten in een groep die continu of discontinu therapie kreeg gedurende minstens één maand. Na methodologische beoordeling voldeden 37 studies aan de inclusiecriteria, waarvan er 31 in de meta-analyse werden opgenomen.

Bestudeerde populatie

In totaal werden de gegevens van 4 410 patiënten in de meta-analyse verwerkt.

Uitkomstmeting

De odds ratio (OR) voor herval tussen de groepen die verder antidepressiva kregen en de placebo-groepen werd berekend volgens het fixed-effects model.

Resultaten

De gemiddelde kans op herval was 41% in de placebogroep versus 18% in de groep die verder antidepressiva kreeg. Dit betekent een vermindering van het risico van herval met 70% (95% BI 62 tot 78; p<0,00001). Dit risico was onafhankelijk van het onderliggend risico van herval, de duur van de behandeling vóór randomisatie of de duur van de behandeling na randomisatie. In vergelijking met de placebogroep stopten meer patiënten die verder antidepressiva namen, hun behandeling (uitval) (18% versus 15%, OR 1,30; 95% BI 1,07 tot 1,59).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat een langere behandeling met antidepressiva de kans op herval van depressie kan voorkomen. Er dienen nog verdere studies te gebeuren om de optimale duur vast te leggen, ook met patiënten die niet goed vertegenwoordigd zijn in de studies, vooral diegenen met een lager risico van herval.

Financiering

De sponsors van de studie worden niet genoemd, maar de auteurs vermelden dat deze geen aandeel hadden in de opzet, dataverzameling, data-analyse, interpretatie en publicatie van de studie.

Belangenvermenging

Geen aangegeven door de auteurs. Eén van de auteurs werd gesponsord door de Wellcome Trust.

Bespreking

Methodologie: beperkingen ingebouwd

Dit is een systematische review van auteurs die ook verantwoordelijk zijn voor het hoofdstuk over depressie in Clinical Evidence (1). Merkwaardig en jammer is dat in de inclusiecriteria enkel het ‘depressief syndroom’ is opgenomen. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen mineure en majeure depressie. Een gemiste kans die misschien nog hersteld kan worden, aangezien de auteurs nog een meta-analyse plannen om het effect bij subgroepen te onderzoeken. Het effect van antidepressiva werd gemeten volgens het risico van herval (terugkeer van de symptomen na een periode van remissie) of op recidief van de depressie (nieuwe episode na een periode van herstel).

Wat brengt deze studie bij?

De auteurs vermelden zelf dat weinig interventies in de psychiatrie berusten op zoveel studies (n=33) en zoveel patiënten (n=4 410). De aanbeveling is dat vooral patiënten met een risico om te hervallen,

na de behandeling met antidepressiva gedurende vier tot zes maanden, een jaar langer behandeld zouden worden. Hierbij een tweetal bedenkingen. Het soort studies dat deze aanbeveling ondersteunt moet zeker achttien maanden bestrijken: zes maanden behandeling van de acute fase én nog één jaar voortgezette therapie. Hierover zijn er nog dertien studies met 946 patiënten, dit is niet meer de grote groep (n=4 410). De belangrijkste beperking wordt door de auteurs zelf vermeld. De studies werden vooral verricht met patiënten uit de tweede lijn, die een hoger risico hebben om te hervallen. De auteurs geven zelf toe dat ze hun besluit niet durven doortrekken tot de vele patiënten in de eerste lijn, die juist ondervertegenwoordigd zijn in deze studies, vooral de patiënten die een mineure depressie hebben met een lager risico van herval. Het voorzichtige besluit uit deze belangrijke studie kan dus niet zomaar worden doorgetrokken naar de eerste lijn.

Kaderen in wat we al wisten

Uit een systematische review én een bijkomende RCT (1) blijkt dat cognitieve therapie de kans op her-val kan verminderen over de duur van één à twee jaar bij milde tot matige depressie. Dit zijn juist de patiënten die zich aanbieden in de eerste lijn. Het ligt dus voor de hand dat we de meerderheid van de patiënten met depressie in de eerste lijn zullen kunnen behandelen met cognitieve gedragstherapie (2). In de marge vermelden we nog dat er ook in deze uitgebreide studie geen verschil werd gevonden tussen TCA’s en SSRI’s, noch in werkzaamheid, noch in uitvalspercentage (4).

Besluit

Uit deze systematische review blijkt dat patiënten met een risico van herval voor depressie baat kunnen hebben bij een langere toediening van antidepressiva,eventueel gedurende één jaar.Dit besluit kan echter niet worden geëxtrapoleerd naar de eerste lijn, omdat het in de studie vooral ging om patiënten uit de tweede lijn.

1. Geddes J, Butler R, Hatcher S. Depressive disorders. Clin Evid 2003;10:1121-44.
2. Rogiers R. Unipolaire depressie: niet-medicamenteuze aanpak door de huisarts. Tijdschr Geneeskd 2002;58:1426-34.
3. Barbui C, Hotopf M, Freemantle N, et al. Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) versus tricyclic antidepressants (TCAs) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4. Donoghue J. Commentary on: "Review: Continuing antidepressants for 12 months following acute treatment may reduce the risk of relapse in depression." Evidence-Based Mental Health 2003;6:84. Comment on: Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361:653-61.