In 1992 riepen de voorstanders van evidence-based medicine (EBM) haar uit tot een ‘nieuw paradigma’ dat de medische praktijk ingrijpend zou veranderen (1) . In het begin werd, wel eens op provocerende wijze, EBM geplaatst naast de ‘traditionele’ geneeskunde waarin de associatie van een grondige kennis van fysiopathologische mechanismen en klinische ervaring de dienst uitmaakt. Sinds haar ontstaan heeft EBM moeten afrekenen met de opvatting – misvatting – dat zij de traditionele manier om aan geneeskunde te doen, zou vervangen. De eigen ervaring en inbreng van de clinicus via inzichten in ziektemechanismen zouden moeten wijken voor iets nieuws. Tegenstanders poneren dat EBM het belang van klinische studies overschat en de basiswetenschappen, die de werking van het lichaam en het ontstaan van ziekte beschrijven, een steeds kleinere plaats toekent. Bedreigend als je het zo bekijkt! Kan er wel een goede dialoog op gang komen tussen de voor- en tegenstanders van EBM (2,3) ? Loopt EBM niet het gevaar een nieuwe en onbetwiste orthodoxie te worden die haar eigen agenda volgt (4) ?

Het ‘web of belief’ als oplossing? Scott Sehon en Donald Stanley publiceerden een opmerkelijk filosofisch artikel. Hierin stellen ze dat het debat rond EBM vaak wordt vertroebeld door een gebrek aan conceptuele duidelijkheid over de aard en plaats van EBM (5) .Zij betwijfelen of EBM kan worden beschouwd als een nieuw paradigma. Ook al verschilt EBM toch in vele opzichten van haar alternatieven. De hamvraag in dit debat: wat is de relatie tussen EBM en de andere benaderingen in de geneeskunde? Praktisch bekeken kan een goed debat tussen EBM en haar alternatieven de dagelijkse medische praktijk in belangrijke mate veranderen. Een aantal voorstanders stelt voor om EBM anders te definiëren, met name als de 'best mogelijke combinatie van basiswetenschappen, klinische ervaring en klinische studies'. Het lijkt wel een volledige definitie. Is EBM daarom meteen de beste manier om aan geneeskunde te doen? Wat onderscheidt EBM dan van andere benaderingen? Het gaat om de voorrang die wordt gegeven aan bepaalde vormen van evidentie, en vooral de RCT en de systematische review van RCT’s. In feite start hier het vurige debat! Welke plaats geef je aan klinische studies met intermediaire eindpunten, waarbij je op basis van fysiopathologische gronden veralgemeent naar de harde klinische eindpunten. Er is meer aan de hand dan een simpele strijd tussen 'believers' en 'non-believers'! In dit opzicht is de inbreng van filosofen in dit debat zo belangrijk. Is EBM een paradigmaverschuiving, een wetenschappelijke revolutie? Volgens Kuhn is een paradigma een geheel van aannames, waarden en technieken die gedeeld worden door de leden van een bepaalde gemeenschap 6 . Een paradigma omschrijft de gedeelde context waarin wetenschappers werken en trachten hun problemen op te lossen. Waartegen zet EBM zich af? Tegen de benadering van de basiswetenschappen die de fysiologische mechanismen van het menselijk lichaam en de biochemische eigenschappen van geneesmiddelen bestuderen? Neen: EBM is niet tegen, maar complementair aan de basiswetenschappen.

Sehon en Stanley stellen voor om gebruik te maken van de metafoor van de wetenschapsfilosoof Quine. Volgens hem vormen al onze opvattingen, gaande van gewoon gezond verstand tot de wetten van de fysica, een web: 'the web of belief ' (7) . Een web heeft een binnen- en buitengrens en bevat stralen en verbindingspunten. Aan de buitenrand van het web ligt vooral het observationele, in het centrum het meer theoretische. Toegepast op de geneeskunde kunnen we stellen dat bijvoorbeeld symptomen aan de buitenkant liggen. Dan volgen de hypothesen over wat deze symptomen kunnen betekenen. Dieper vinden we de differentiaaldiagnosen en nog dieper de theorieën en modellen over hoe ziektes ontstaan. EBM heeft grote aandacht voor de veiligheid en effectiviteit van interventies. Op het ogenblik dat een RCT wordt uitgevoerd, wordt alle basiswetenschap tijdelijk uitgeschakeld of buitenspel gezet. We testen een middel bij een grote groep mensen, punt uit! Op dat moment zijn de RCT en de basiswetenschappen twee verschillende wegen om vragen te beantwoorden. In het kader van de webmetafoor ziet het ernaar uit dat de RCT de snelste weg neemt van de periferie naar de zone waar klinische beslissingen worden genomen. De basiswetenschappen bekijken de zaak anders: op basis van biochemie en fysiologie trachten zij klinische eindpunten te voorspellen. Is dit onverzoenbaar? Neen, want ze vullen elkaar aan. RCT’s zijn nodig omdat de basiswetenschappen de veiligheid en effectiviteit van een interventie niet kunnen garanderen. RCT’s zouden anderzijds niet kunnen bestaan zonder toetsing van de hypothesen via de basiswetenschappen.

Complementariteit!

Toch is de EBM-beweging een zeer belangrijke evolutie: de resultaten van patiëntgebonden onderzoek correct gebruiken om klinische beslissingen te ondersteunen. Om deze beslissingen te kunnen nemen kan de arts een beroep doen op de complementariteit van de basiswetenschappen. Die zijn onmisbaar in de vertaalslag naar de individuele patiënt toe. Hierbij moet rekening worden gehouden met comorbiditeit en het achtergrondrisico van de patiënt. De eigen klinische ervaring en de voorkeur van de patiënt staan daarna klaar om de beslissing al of niet te vergemakkelijken. Dankzij de EBM-beweging is duidelijk geworden dat basiswetenschappen complementair zijn aan klinische studies. De patiëntgebonden studies vormen de toets van de kennis voor de clinicus. EBM is om deze redenen een enorme aanwinst voor de klinische praktijk. EBM werpt niets omver, schuift niets van tafel, maar heeft haar plaats in dit web van kennis. De basiswetenschappen reiken interventies aan, klinische studies toetsen deze hypothesen en geven een antwoord op de vragen naar effectiviteit en veiligheid. EBM helpt op dat ogenblik de resultaten van de studies in te bouwen in het complexe geheel van de medische besluitvorming. Alles heeft zijn plaats in het 'web of science'.

E. Vermeire

Literatuur

1. Haynes RB. What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res 2002;2:3.
2. Makterud K. Reflexivity and metapositions: strategies for appraisal of clinical evidence. J Eval Clin Pract 2002;8:121.
3. Tonelli MR. The philosophical limits of evidence-based medicine. Acad Med 1998;73:1184-5.
4. Goodman NW. Who will challenge evidence-based medicine? J R Coll Physicians Lond 1999;33:249-51.
5. Sehon SR, Stanley DE. A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate. BMC Health Services Res 2003;3:1-28.
6. Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago press, 1970.
7. Quine W. From a logical point of view. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1953.