Samenvatting

In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) werd de invloed nagegaan van manuele therapie (60 patiënten), kinesitherapie (59 patiënten) en klassieke opvang door de huisarts (64 patiënten) bij 183 patiënten (leeftijd 18 tot 70 jaar) met aspecifieke nekpijn sedert minstens twee weken. De manuele therapie bestond uit mobilisaties van spieren en gewrichten gedurende zes weken, éénmaal per week. Bruuske manipulatie met lage amplitude en hoge snelheid werd niet toegepast. De kinesitherapiegroep kreeg voornamelijk actieve oefentherapie gedurende twaalf sessies gespreid over zes weken. De opvang door de huisarts bestond uit adviezen over de psychosociale impact en zelfbehandeling via warmtetoediening, oefeningen en ergonomie. De patiënt kreeg hierover een brochure mee. Medicatie (paracetamol of NSAID’s) was toegestaan. Een follow-up consultatie van circa tien minuten om de twee weken was facultatief.

Een zespuntsschaal werd gebruikt voor de evaluatie van het subjectieve herstel. De behandeling was succesvol bij een score ‘geheel genezen’ of ‘sterk verbeterd’. Tevens werden de ernst van de mechanische beperking (score van 0 tot 10) en de pijn (score van 1 tot 10) geëvalueerd. De functionele beperking werd nagegaan door middel van de Neck Disability Index en de mobiliteit met behulp van een elektronische inclinometer. Ten slotte werd ook gebruikgemaakt van een gezondheidsindex (Euro Quality of Life Scale: 0-100).

In de publicatie van Hoving et al. worden de resultaten van de eerste zes weken gerapporteerd. De publicatie van Korthals-de Bos et al. (BMJ) rapporteert de resultaten na één jaar en voegt hieraan een economische analyse toe.

Resultaten op korte termijn: na zes weken

Na de eerste zes weken bedroeg de succespercentage 68,3% voor de manuele therapiegroep, 50,8% voor de kinesitherapiegroep en 35,9% voor de groep met opvang door de huisarts. Vergeleken met kinesitherapie en huisartsenopvang werden in de manuele therapiegroep statistisch significante verschillen opgemerkt voor de pijnintensiteit. Dit was niet het geval voor de ‘disability’ score. Globaal gezien scoorde manuele therapie beter dan de twee overige behandelingsmethoden, maar dit was niet statistisch significant. Tussen de kinesitherapiegroep en de opvang door de huisarts zijn er geen significante verschillen in pijnverbetering en bewegingsmogelijkheid.

Resultaten op lange termijn: na één jaar

Na één jaar waren er geen statistisch significante verschillen in succespercentage tussen de drie behandelgroepen aantoonbaar.

In de kostenanalyse werd rekening gehouden met directe kosten verbonden aan de behandelingen zelf (honoraria, medicatie, verplaatsing, onvoorziene kosten van partner enzovoort), maar ook met de indirecte kosten (verlies aan productie door absenteïsme op het werk of dagen inactiviteit van patiënten). Deze onkosten werden gedurende één jaar door de patiënt in een dagboek bijgehouden.

De auteurs berekenden dat de kosten voor manuele therapie lager waren dan voor kinesitherapie en huisartsenzorg. Zij concluderen dat manuele therapie meer kosteneffectief is dan beide andere behandelstrategieën.

Bespreking

Methodologische beperkingen

De methodologische zwakte van deze studie is het ontbreken van een controlegroep of een goede placebogroep. Tevens is de populatie vrij heterogeen: de duur van de nekpijn varieert immers van minstens twee weken tot meer dan dertien weken (bij één derde van de behandelde patiënten). Hierbij dient rekening te worden gehouden met de spontane verbetering, zeker bij patiënten met een korte klachtenperiode. Er was evenwel een evenredige verdeling over de drie groepen. Naast de methodologische problemen zijn er mogelijk ook enkele contaminatieproblemen. In de manuele therapiegroep werden passieve mobilisatietechnieken gebruikt voor gewrichten en spieren samen met voorzichtige manipulatie. In de kinesitherapiegroep werd de nadruk gelegd op actieve oefentherapie, maar werden ook stretchtechnieken aangewend. Deze passieve mobiliserende factor is zeker overlappend met de eerste groep. Tevens werden in groep met huisartsenzorg oefeningen geadviseerd aan de hand van een brochure.

Nevenwerkingen

De neveneffecten worden weinig in de verf gezet: er is een toename van de nekpijn van meer dan twee dagen, voornamelijk in de manuele therapiegroep (18,4%); hoofdpijn en paresthesieën komen voornamelijk voor in de manuele en kinesitherapiegroepen. Een dubbelblinde gecontroleerde studie over de waarde van manuele therapie werd niet eerder gepubliceerd. Verder worden uitgesproken neveneffecten van manuele therapie gerapporteerd, alhoewel deze zeldzaam zijn. Echte manipulaties met korte, snelle mobilisatie dienen met mate toegepast te worden, zeker bij oudere patiënten, omwille van de soms uitgesproken neveneffecten.

In de literatuur wijzen enkele systematische reviews op een verbetering van symptomen tengevolge van manipulatie of mobilisatie 1,2 .Andere studies konden evenwel geen significant verschil aantonen tussen mobilisatie en manipulatie voor het effect op pijn 3-7 . Er wordt enkel gesproken over een symptomatische verbetering van dergelijke effecten, maar dit is niet statistisch significant. Er worden evenmin significante verbeteringen opgemerkt voor ‘therapie’ in de vorm van adviezen en informatie voor de patiënt 8 .

Lange termijn

Belangrijk is dat deze studie over een volledig jaar liep. Wat de effectiviteit betreft, merken we op dat er een snellere verbetering wordt waargenomen in de manuele therapiegroep ten opzichte van de twee andere groepen tot aan de 26ste week, maar dat op het einde van het jaar nog slechts verwaarloosbare verschillen aanwezig zijn. Er is dus geen significante verbetering meer tussen de verschillende groepen op het einde van het jaar.

Financiering

Nederlands Instituut voor Wetenschappelijk Onderzoek

Belangenvermenging

Niet aangegeven

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie toont aan dat bij patiënten met aspecifieke nekpijn sinds minstens twee weken manuele therapie op korte termijn (zes weken) effectiever is dan kinesitherapie of huisartsenzorg. Deze aanpak bleek in Nederland ook kosteneffectiever. Deze eerste vergelijkende studie dient nog door verder onderzoek te worden bevestigd, waarbij vergelijking met een valabele controlegroep en een kostenberekening in België wenselijk zijn.

De redactie

1. Koes BW, Assendelft WJ, Van der Heijden GJ, et al. Spinal manipulation and mobilisation for back and neck pain: a blinded review. BMJ 1991;303:1298-303.
2. Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical analysis of randomised clinical trials on neck pain and treatment efficacy. A review of the literature. Scand J Rehabil Med 1999;31:139-52.
3. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, et al. Manipulation and mobilization of the cervical spine: a systematic review of the literature. Spine 1996;21:1746-60.
4. Cassidy JD, Lopes AA, Yong-Hing K. The immediate effect of manipulation versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomised controlled trial. J Manipulative Physiol Ther 1992;15:570-5.
5. Koes BW, Bouter LM, Van Mameren H, et al. Randomised clinical trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: results of one year follow-up. BMJ 1992;304:601-5.
6. Sloop PR, Smith DS, Goldenberg E, et al. Manipulation for chronic neck pain: a double-blind controlled study. Spine 1982;7:532-5.
7. Howe DH, Newcombe RG, Wade MT. Manipulation of the cervical spine: a pilot study. J R Coll Gen Pract 1983;33:574-9.
8. Kamwendo K, Linton SJ. A controlled study of the effect of neck school in medical secretaries. Scan J Rehab Med 1991:23:143-52.