Samenvatting

In deze Amerikaanse (Lederle et al.) en Engelse (UKSATP) gerandomiseerde gecontroleerde studies onderzocht men of de overleving verbetert bij onmiddellijk herstel van kleine (diameter 4 tot 5,5 cm) aneurysmata van de abdominale aorta (AAA). De studiepopulaties bestonden uit 1 135 (Lederle et al.) en 1 090 (UKSATP) personen, van wie telkens (ongeveer) de helft binnen de zes weken werd geopereerd (interventiegroep). De anderen werden opgevolgd met een zesmaandelijkse echografische controle van de diameter van het abdominale aneurysma (controlegroep). Zodra de diameter groter werd dan 5,5 cm of indien de diameter toenam met 1 cm per jaar (of 0,7 cm per zes maanden) of indien klachten optraden die toegewezen werden aan het abdominale aneurysma, werd een operatie uitgevoerd. De primaire uitkomstmaat was de totale mortaliteit.

In de Amerikaanse studie (Lederle et al.) waren, na een opvolging van gemiddeld 4,9 jaar, in de interventiegroep 143 (25,1%) en in de controlegroep 122 van de deelnemers (21,5%) overleden. Dit verschil in totale mortaliteit was niet significant (cohortonderzoek is dit relatieve risico een schatting van het aantal keren dat de kans om ziek te worden bij blootstelling aan een bepaalde risicofactor groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de niet-blootgestelde groep. In een interventieonderzoek is dit relatieve risico een schatting van het aantal keren dat de kans op een uitkomst (bijvoorbeeld ‘genezing’) in de interventiegroep groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de controlegroep. RR heeft geen dimensie. Bij het RR kan een 95%-betrouwbaarheidsinterval worden berekend.">RR 1,21; 95% BI 0,95 tot 1,40). Ook bij stratificatie verdeelt men een onderzoekspopulatie in één of meerdere subcategorieën volgens bepaalde criteria, zoals leeftijd, geslacht, sociale status, etc. Deze techniek wordt toegepast om de invloed van confounders of verstorende variabelen op te vangen.">stratificatie naar diameter of leeftijd waren de verschillen niet significant. Er was evenmin een significant verschil in de aneurysmagerelateerde mortaliteit tussen de interventiegroep (17 overlijdens; 3%) en de controlegroep (15 overlijdens; 2,6%). De kans op ruptuur was groter in de controlegroep (1,9% vergeleken met 0,4% in interventiegroep). De jaarlijkse kans op ruptuur in de controlegroep was 0,6%. De operatieve mortaliteit na 30 dagen was 2,7% in de interventiegroep vergeleken met 2,1% in de controlegroep. Het aantal hospitalisaties was 39% lager in de controlegroep.

In de Engelse studie waren er, na een opvolging van gemiddeld acht jaar, in de interventiegroep 7,1% overlijdens per 100 follow-up periode kunnen meestal niet alle onderzochte personen even lang worden geobserveerd. Om rekening te houden met de variërende observatieperioden wordt gebruik gemaakt van patiëntjaren of persoonjaren bij het berekenen van incidentiecijfers. Het aantal patiëntjaren of persoonjaren is de som van de observatieduur (deelname aan het onderzoek) van alle afzonderlijke deelnemende personen.">patiëntjaren vergeleken met 8,3% in de controlegroep. Dit verschil was niet significant (hazard ratio is een relatief risico van een uitkomst wanneer de analyse gebeurt met behulp van het Cox regressiemodel, dat toelaat een overlevingscurve te berekenen die rekening houdt met de invloed van co-variabelen en het feit dat niet elke persoon even lang aan het onderzoek heeft deelgenomen. De kans op een uitkomst noemt men een ‘hazard’ en de ‘hazard ratio’ is de verhouding van de hazard in de groep met co-variabelen en de groep zonder co-variabelen. Dit is gelijk aan het relatieve risico van een uitkomst op elk tijdstip.">HR 0,83; 95% BI 0,69 tot 1,00; p=0,05). Er was evenmin een significant verschil na stratificatie voor leeftijd, geslacht of initiële diameter van het abdominale aneurysma. In het begin was er een hogere mortaliteit in de interventiegroep, maar na acht jaar was de mortaliteit in de interventiegroep 7,2% lager dan in de controlegroep (p=0,03). De operatieve mortaliteit na 30 dagen was 5,5% in de interventiegroep vergeleken met 7,2% in de controlegroep (p=0,30).

Ruptuur van een abdominaal aneurysma was de oorzaak van overlijden bij 5% van de mannen en bij 14% van de vrouwen (p=0,001). Meer patiënten in de interventiegroep waren gestopt met roken in vergelijking met de controlegroep (odds is een kansverhouding, namelijk de verhouding van de kans op het optreden van een ziekte of gebeurtenis en de kans op het niet-optreden ervan. De odds ratio (OR) is de verhouding van twee odds.">OR 12,8%; 95% BI 4,20 tot 38,90; p<0,001).

De auteurs van beide studies concluderen dat operatief herstel van een abdominaal aneurysma van de aorta met een diameter kleiner dan 5,5 cm de overleving niet verbetert. De auteurs van de Britse studie voegen er aan toe dat de lagere totale mortaliteit na acht jaar in de interventiegroep te maken kan hebben met het feit dat meer personen in de interventiegroep stopten met roken.

Bespreking

Het gevaar van een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een ruptuur met een zeer hoge mortaliteit door de massieve bloeding, waardoor een hypovolemische shock en weefselhypoxie ontstaan. Een selectief herstel van een AAA is echter ook niet zonder risico, getuige de operatieve mortaliteit van 2,7 à 5,5%.

Als huisarts zullen we de vraag stellen waar de drempel van selectief herstel dan wel ligt. Hierover verschillen volgens de auteurs van de Engelse studie de meningen tussen de 4 en 6 cm diameter. Voor dit onderzoek werd de drempel gelegd op een diameter van 5,5 cm, of een toename van 7 mm per zes maanden (1 cm per jaar), of het ontstaan van klachten toegewezen aan het aneurysma.Waarom deze drempel werd gekozen, wordt in het artikel niet beschreven. Dit onderzoek geeft wel een gedeeltelijk antwoord op de vraag: patiënten met een traag groeiend abdominaal aneurysma hebben geen winst van een snel selectief herstel.

Dit wordt aangetoond in een onderzoek met grote groepen, een opvolging gedurende 4,9 en 8 jaar, waarbij men niet mag vergeten dat de patiënten gemiddeld al 68 à 69 jaar oud zijn bij inclusie en er een flinke comorbiditeit aanwezig is.

Deze hoge comorbiditeit is vooral de oorzaak van de hoge mortaliteit, namelijk in de Amerikaanse studie na 4,9 jaar: 25,1% in de interventiegroep en 21,5 % in de controlegroep. Deze mortaliteit wordt slechts gedeeltelijk veroorzaakt door het aneurysma, immers slechts 17 van de 143 overlijdens in interventiegroep (12%) en 15 van 122 in controlegroep (12%) worden in verband gebracht met het aneurysma; met andere woorden 88% heeft een andere doodsoorzaak! De (relatief ) lage ruptuurkans van een abdominaal aneurysma, namelijk 0,6% per jaar, heeft een kleine invloed op de totale mortaliteit. Ook een daling van de operatieve mortaliteit heeft een geringe invloed op de overleving.

Het Amerikaanse onderzoek gebeurde in een populatie van oud-strijders, met als voordeel dat deze groep heel goed opgevolgd kon worden en als nadeel dat er een ondervertegenwoordiging van vrouwen was. Hierdoor kunnen de besluiten niet onmiddellijk veralgemeend worden, zeker omdat vrouwen een groter risico van ruptuur hebben dan mannen. Dit blijkt ook uit de Engelse studie waar bij 5% van de mannen en bij 14% van de vrouwen het aneurysma ruptureert. Belangrijk is dat de afwachtende houding 39% minder hospitalisaties als gevolg heeft en dit was kostenbesparend.

Er dient opgemerkt te worden dat het (net) niet significant voordeel voor de interventiegroep in de Engelse studie verklaard werd door een betere opvolging van het stoppen met roken in deze groep. Sinds 1998 werd in de Engelse studie een aantal operaties laparoscopisch uitgevoerd: dit gaf geen wijziging in de resultaten. Of deze operatiemethode de overleving beïnvloedt, kan op dit ogenblik door dit onderzoek niet worden aangetoond.

Na deze onderzoeken kan men besluiten dat de drempel om over te gaan tot snel operatief herstel ligt bij een diameter van boven 5,5 cm; hoeveel hierboven is niet duidelijk. Het lijkt logisch dat de kans op ruptuur stijgt met toename van de diameter. In een groep van AAA-patiënten, met een diameter tussen 6,0 en 6,9 cm, die wegens medische contra-indicatie (vooral hart- en longproblemen) niet geopereerd werden, was de jaarincidentie van ruptuur 10,2% en boven 7,0 cm zelfs 32% 1. Er dient uiteraard wel opgemerkt te worden dat in deze groep een zeer hoge comorbiditeit aanwezig was. Verder onderzoek met de drempel op 6 cm is nodig. Of er nog patiënten gevonden zullen worden voor een dergelijk onderzoek en of de ethische commissies dit zullen toelaten, zijn andere vragen.

Belangenvermenging/financiering:

De Amerikaanse studie van Lederle et al. werd gefinancierd door de ‘Department of Veterans Affairs Office of Research and Development’ (V.S.). Er is geen belangenvermenging gemeld.

De Engelse studie werd gefinancierd door de ‘Medical Research Council’, de ‘British Heart Foundation’ en de ‘BUPA Foundation’. Belangenvermenging is niet vermeld.

Besluit

Bij mannelijke patiënten met een aneurysma van de abdominale aorta, dat trager groeit dan 7 mm per zes maanden of 1 cm per jaar en die klachtenvrij zijn, is een afwachtend beleid met een zesmaandelijkse echografische opvolging te verdedigen.Onmiddellijk operatief herstel leidt niet tot een reductie van de mortaliteit. Dit besluit is echter niet toepasbaar op vrouwen, aangezien het risico van ruptuur bij vrouwen hoger is.

Literatuur

1. Lederle FA, Johnsons GR,Wilson SE, et al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002;287:2968-72.