Heel wat studies zijn gewijd aan valpreventie bij bejaarden of revalidatie van deze personen na een val of CVA. Tegenwoordig besteedt men vanuit een breder perspectief meer aandacht aan de ‘pre-validatie’ of het voorkomen van achteruitgang in functionaliteit van kwetsbare bejaarden.Twee recente studies in dat domein worden hieronder geanalyseerd.

Samenvatting

De patiëntenpopulatie van deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie bestaat uit 1 090 Australische thuiswonende bejaarden van ten minste 70 jaar (gemiddelde leeftijd 76,1 jaar). Ze werden op vrijwillige basis gerekruteerd van verkiezingslijsten en moesten in goede gezondheid verkeren. De studie met een follow-up van achttien maanden evalueerde het uitstel van de eerste val, evenals de verandering in risicofactoren om te vallen: kracht in de quadriceps, evenwicht, zicht en risicofactoren in de woonomgeving. De drie mogelijke interventies bestonden uit oefeningen in groep, correctie van de risicofactoren in de woonomgeving en verbetering van de visuele capaciteiten. Een combinatie of afwezigheid van deze drie interventies liet toe om de deelnemers in acht groepen te verdelen. Het doel van de studie was om de veranderingen in de verschillende uitkomstmaten tussen de interventiegroepen te vergelijken teneinde de effectiviteit van de drie interventies ten opzichte van elkaar te evalueren. De interventies met oefeningen, alleen of in combinatie, bleken effectiever te zijn dan andere interventies (p<0,05). De combinatie van de drie interventies toonde een reductie in valfrequentie (incidentie in de blootgestelde groep gedeeld door de incidentie in de niet-blootgestelde groep. De rate ratio is vergelijkbaar met het relatieve risico. De rate ratio heeft echter, in tegenstelling tot het relatieve risico, het aantal patiëntjaren of persoonjaren van observatie als eenheid.">rate ratio van 0,67 vergeleken met 1,00 voor de groep zonder interventie, met 95% BI 0,51-0,88; p=0,004). Dit kwam overeen met een jaarlijkse reductie in vallen van 14% en een number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT van 7. De oefeningen alleen gaven een rate ratio van 0,82 (95% BI 0,70-0,97) met NNT van 14. Een aanpassing van alleen de omgevingsrisicofactoren toonde een rate ratio van 0,92 (95% BI 0,78-1,08), dus niet significant. Een interventie beperkt tot de correctie van slecht zicht gaf een rate ratio van 0,81 (95% BI 0,65-1,02), evenmin significant.

Belangenvermenging/financiering:

De studie werd gesponsord door publieksfondsen van de Rotary en geen enkele belangenvermenging werd vermeld.

Samenvatting

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie includeerde 188 personen van 75 jaar en ouder (gemiddelde leeftijd 83 jaar) die nog thuis woonden. Hun kwetsbaarheid werd gekwalificeerd als matig tot ernstig volgens hun onvermogen om respectievelijk één of twee testen afgeleid van ‘step up and go’ (lopen over drie meter en binnen minstens tien seconden terugkeren, opstaan uit een zetel zonder gebruik van de armen) uit te voeren. Verschillende exclusiecriteria zijn beschreven, waaronder een score van minder dan 20 op de MMSE is een screeningsinstrument voor dementie dat vooral het cognitief functioneren evalueert. De MMSE onderzoekt de volgende items: oriëntatie in tijd en ruimte, inprenting en reproductie van drie woorden, aandacht (het woord ‘wereld’ achterwaarts spellen of vanaf 100 telkens 7 aftrekken), taal (voorwerpen benoemen, een zin nazeggen, een verbale en een geschreven opdracht uitvoeren, een zin schrijven) en constructieve praxis (een tekening overtekenen). De score kan variëren van 0 tot 30 punten.">Mini Mental State Examination (MMSE). De interventie bestond uit een oefenprogramma en een programma voor aanpassing van de woonomgeving uitgevoerd na evaluatie door een kinesitherapeut. Deze onderrichtte de oefeningen tijdens huisbezoeken (16 voorzien, maar 14,9 ± 2,4 werkelijk uitgevoerd tijdens de zes maanden durende interventie). De bezoeken werden verdergezet tot men er zeker van was dat de oefeningen door de patiënten autonoom konden worden uitgevoerd. Na de eerste zes maanden zette men de follow-up verder met maandelijks telefonisch contact over nog eens zes maanden. De controlegroep kreeg gedurende zes maanden maandelijks een bezoek waarin raadgevingen over levenshygiëne (voeding, medicatie, fysieke activiteiten, slaaphygiëne) werden gegeven met een maandelijks telefonisch contact in de zes daaropvolgende maanden. Men evalueerde na drie, zeven en twaalf maanden. De primaire uitkomstmaat was een score die belemmering in acht lichamelijke activiteiten evalueerde op een schaal van 0 tot 2 (voor elke activiteit: 0=geen moeilijkheden; 1=moeilijkheden maar geen hulp nodig; 2=hulp nodig) met een maximale totaalscore van 16. De secundaire uitkomstmaat was plaatsing in een bejaardentehuis. De interventie was effectief in het afremmen van functioneel verval: score voor de interventie in de controlegroep van 2,3 en 2,8 bij het begin; van 2,0 en 3,6 na zeven maanden (p=0,008 wanneer we de verandering ten opzichte van het begin vergelijken); van 2,7 en 4,2 na twaalf maanden (p=0,02). Men vond geen enkel verschil in aantal verwijzingen naar het rusthuis.

Belangenvermenging/financiering:

De studie werd gefinancierd door het ‘National Institute on Aging’ en het ‘Gaylord Rehabilitation Research Institute’. Er werd geen belangenvermenging vermeld.

Bespreking

Deze studies illustreren twee complementaire invalshoeken van eenzelfde gezondheidsprobleem: de functionele belemmeringen van de bejaarde. Deze zijn gecorreleerd aan een stijging in mortaliteit, een verhoogd valrisico, meer kans op hospitalisatie en plaatsing in een tehuis en met een belangrijker wordende vraag naar hulpverlening.

Valpreventie

De studie van Day handelt over valpreventie, evalueert de belangrijkste risicofactoren van vallen en de relatieve effectiviteit van drie verschillende interventies. De oefeningen werden één uur per week in groep uitgevoerd gedurende vijftien weken en werkten voornamelijk op het evenwicht. Enkel 74% van de aan deze interventie toegewezen personen zijn begonnen met hun oefeningen. Er werd gevraagd om de oefeningen éénmaal per dag uit te voeren gedurende twaalf maanden, maar de helft van de personen kwam aan amper twee uitvoeringen per week. Registratie van het vallen werd door de deelnemers zelf gedaan en de incidentie is daardoor mogelijk onderschat. De analyse van de interventiegerelateerde veranderingen in risicofactoren voor vallen lijkt de cijfers voor vallen te bevestigen. Het zijn dus duidelijk de oefeningen, alleen of in associatie, die het valrisico veranderen. De start van dit programma werd evenwel door een kwart van de geïncludeerde deelnemers geweigerd. In zijn literatuuroverzicht noteerde Gillespie als mogelijk efficiënte interventies in de preventie van vallen 1:

- een programma voor spierversterking en evenwichtsoefeningen;

- een tai-chi groepsinterventie;

- een evaluatie en wijziging van de risicofactoren in de omgevings- en secundaire preventie (na val);

- het stoppen van psychotrope farmaca;

- screening en multidiciplinaire, multifactoriële behandeling.

Het is deze laatste vorm van interventie die op internationaal niveau aanbevolen wordt 2, 3.

Preventie van functionele achteruitgang

De studie van Gill richt zich op de preventie van functionele achteruitgang. In feite behandelt zijn onderzoek enkel de fysieke aspecten ervan. De interventie bestond uit een fysiek oefenprogramma en een gedeeltelijke herinrichting van de leefruimte, aangepast in functie van een individuele evaluatie. Zoals in de meeste studies werden de personen die zich aanmeldden met belangrijke cognitieve problemen (MMSE <20), uitgesloten. De bestudeerde populatie was relatief oud (gemiddeld 83 jaar). De geïncludeerde personen die een MMSE van minder dan 24 hadden, toonden minder goede resultaten.Op basis van één enkele fysieke test (step up and go), klasseerden de onderzoekers de kwetsbaarheid als matig of ernstig. Dit onderscheid correleerde met de invaliditeitscore (op acht verschillende fysieke activiteiten). Er is evenwel een hogere invaliditeitscore in de controlegroep van deelnemers met ernstige kwetsbaarheid. De interventie liep over twaalf maanden: zes maanden de eigenlijke ‘fysieke interventie’ en daarna zes maanden regelmatige telefonische aanmoediging en follow-up. Ondanks deze verlengde interventie toonden de invaliditeitscores een vergelijkbare evolutie in de verschillende groepen (interventie en controle) en binnen de groepen (matig en ernstig kwetsbaar). Er was een vermindering van de invaliditeit over drie maanden (behalve in de controlegroep met matige kwetsbaarheid!), daarna opnieuw een stijging op zeven en twaalf maanden met slechtere scores in vergelijking met het begin van de studie (behalve in de interventiegroep met matige kwetsbaarheid). De interventie toonde dus enkel een lichte afname van de invaliditeit in de groep patiënten met matige kwetsbaarheid, een afname die vervaagde met de verdere maanden van observatie. Een evaluatie op langere termijn (>12 maanden) zou hier toegelaten hebben om te preciseren of enerzijds de bejaarden hun oefeningen verderzetten en anderzijds of de bereikte winst standhield tegenover een controlegroep.

Geen enkel betrouwbaarheidsinterval werd gegeven. Ze worden nochtans afgebeeld in een grafische analyse van de resultaten van de subgroepen op zeven en twaalf maanden. Maar de resultaten in deze grafiek komen niet overeen met deze van de tekst (voor het geslacht en de scores in MMSE). Men moet vaststellen dat enkel 65% van de deelnemers het complete programma gevolgd heeft (voor de uitval van 21% is geen reden vermeld) tegenover 83% in de controlegroep. Geen enkel ongewenst effect werd vermeld voor de interventie. Er was geen vermindering van valfrequentie; in de tekst wordt een tendens tot vermindering van vallen met fractuur geciteerd zonder cijfers. De power van de studie is onvoldoende om deze uitkomstmaat te evalueren.

Recent werd een meta-analyse gepubliceerd over thuisinterventies met inbegrip van medische aspecten, functionele, psychosociale en omgevingsaspecten 4. De analyse van de subgroepen (met het verondersteld risico van bias 5) toont een meerwaarde van dit type multidimensionele interventies indien zij minstens negen vervolgbezoeken inhouden. In dit geval ziet men een vermindering van het aantal opnames in verzorgingstehuizen, een verbetering van de functionele status (in de groep met laag risico van overlijden) en een vermindering in de mortaliteit (enkel in de groep van 72,7 tot 77,5 jaar).

In tegenstelling tot andere preventieve interventies, moet men ongetwijfeld besluiten dat op dit terrein de effectiviteit het grootst is indien het risico kleiner is (jongere personen, minder kwetsbaar, met betere levensverwachting, niet-gehospitaliseerde patiënten).

Belangrijke rol voor de huisarts

Welke rol kunnen de actoren op de eerste lijn op dit terrein spelen? Hirsch bevestigt dat de modellen van GEM (Geriatric Evaluation and Management ) niet uitgevoerd kunnen worden door practici op de eerste lijn en geïmplementeerd moeten worden door getrainde geriatrische ploegen (met of zonder geriater) 5. Deze zienswijze wordt niet gedeeld door de huisartsen die aanbevelingen voor goede praktijkvoering over dit onderwerp hebben gemaakt 6,7 en komt ook niet terug in de analyse van andere studies over valpreventie, bijvoorbeeld in secundaire preventie 8. De rol van de huisarts is essentieel: lichamelijk en psychisch onderzoek, herevaluatie van medicamenteuze behandelingen in functie van het risico en indien nodig in samenwerking met andere gezondheidswerkers, onderzoek en voorstellen van verbetering van de omgeving, zo ook oppuntstelling van een specifiek programma voor fysieke oefeningen. Ter herinnering, valpreventie is een onmiskenbaar element in het onderzoek naar het probleem van leeftijdsgebonden osteoporotische fracturen 9.

Besluit

Om de progressie in functionele achteruitgang van bejaarden te vertragen is een interventie ter verbetering van de fysieke capaciteiten op korte en middellange termijn nuttig. Het gebruik van fysieke oefeningen om vallen te voorkomen is effectief. Andere studies hebben het nut van multidimensionele interventies aangetoond, met inbegrip van staken van psychotrope medicamenten (benzodiazepinen en andere). Al deze interventies lijken meer effectief bij personen die bij het begin van de interventie de beste fysieke capaciteiten vertoonden.

Valpreventie bij bejaarden: belangrijkste aanbevelingen (6,7)

Evaluatie van het risico:

• Lichamelijk onderzoek ter opsporing van intrinsieke risicofactoren: evenwichtsstoornissen, verlies van spierkracht, visusstoornissen, loopstoornissen of problemen met verplaatsen (‘get up and go test’).
• Indien eerste screening positief, aanvullende onderzoeken: verwijzing, functie onderzoek door kinesitherapeut, evaluatie van de autonomie (ADL-schaal) door de arts of medewerker.

Evaluatie van de risicofactoren in de leefomgeving van de bejaarde.

Interventie:

• Medisch: indien mogelijk correctie van de intrinsieke risicofactoren.
• Eventueel aanpassen van de medicamenteuze behandeling in functie van het valrisico.
• Hygiënisch advies: roken, alcohol, voeding, slaap.
• Specifieke programma’s in functie van het niveau van preventie (primair of secundair) in samenwerking met kinesitherapeuten, ergotherapeuten, verpleegkundigen en gezinshulp. Werkzame interventies zijn interventies die het opsporen van individuele risicofactoren combineren met een interventie die deze risicofactoren corrigeert en de leefomgeving aanpast.

Literatuur

1. Gillespie L, Gillespie W, Robertson M, et al. Interventions for preventing falls in elderly people (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
2. OMS.Vieillir en restant actif. Cadre d’orientation. OMS 2002.WHO/NMH/NPH/028. Comité Scientifique de Kiné. Québec. L’activité physique, déterminant de la qualité de vie des personnes de 65 ans et plus. Québec.
3. Stuck A, Egger M, Hammer A, et al. Home visit to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people. Systematic review and meta-regression analysis. JAMA 2002;287:1022-8.
4. Hirsch C. Review: Home visiting with multidimensional assessment and multiple visits is effective in low risk elderly people. Comment on: Stuck A, Egger M, Hammer A, Minder C, Beck J. Home visit to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people. Systematic review and meta-regression analysis. JAMA 2002;287:1022-8 in Evidence-Based Medicine 2002;7:148.
5. Société scientifique de médecine générale.Prévention des chutes chez les personnes âgées. Recommandation de Bonne Pratique. SSMG 2001.
6. Wertelaers A, Govaerts F. Preventie van letsels ten gevolge van vallen bij 65-plussers. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2001;30:434-52.
7. Goemaere S. Een interdisciplinaire interventie voorkomt opnieuw vallen bij bejaarden.Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(8):338-40.
8. Vermeire E. Fractuurpreventie: de kracht van evidentie of de impact van optimisme? Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(2):88-93.