De huisarts stelt zich vragen bij deze tegenstrijdige richtlijnen en zijn verwarring wordt nog groter wanneer de adviserende geneesheren van de mutualiteiten of de controleartsen zijn deskundigheid inzake het diagnosticeren en behandelen van een depressieve patiënt in twijfel trekken. Deze artsen eisen immers systematisch een psychiatrisch advies en een voorschrift voor een antidepressivum voor elke patiënt bij wie ‘depressie’ de motivatie voor de arbeidsongeschiktheid is. Op die manier wordt vaak op een onbekwame en soms op iatrogene wijze tegenover de patiënt de diagnose van de huisarts in twijfel getrokken.

Zijn wij, huisartsen zo onwetend en onkundig op dit gebied? Beschikken psychiaters over krachtigere middelen om een diagnose te stellen dan huisartsen? De DSM-IV-classificatie kan zowel door specialisten als door huisartsen worden gebruikt, ze laat toe om het ziektebeeld te situeren tussen mineure en majeure depressie en draagt op die manier bij tot het nemen van een therapeutische beslissing. Het grote verschil in de prevalentie van depressie, van 5% tot 30% volgens epidemiologische studies en van 2,2% tot 3,4% geregistreerd in huisartspraktijken 2 roept vragen op, maar toont zeker geen overdiagnostiek in de huisartspraktijk aan.

Zijn huisartsen minder bekwaam dan psychiaters in het behandelen van een depressie? De behandeling van een depressie is hetzij medicamenteus, hetzij niet-medicamenteus, hetzij een combinatie van beiden. De literatuur toont de effectiviteit aan van cognitieve therapie, interpersoonlijke therapie (kortdurende behandeling van 12- tot 16-wekelijkse consulten, gericht op het relationele aspect en de oorzaken van de depressie) 3 en, met minder sterk bewijs, van een probleemoplossende therapie (‘solution-focused therapy’) 4. Wat deze laatste therapie betreft, lijkt het gebruik van een MECSTAT-methode interessant: Miracle questions, Exception questions, Coping questions, Scaling questions, Time-out, Accolades, Task 5.

De literatuur levert eveneens bewijs voor het effect van antidepressieve medicatie in de acute behandeling van alle graden van ernst van depressie. Maar de literatuur toont geen enkel significant klinisch verschil aan tussen de verschillende antidepressiva, oudere (tricyclische) of nieuwere (SSRI), behalve op het vlak van de ongewenste effecten 6, 7. Een recente RCT kon geen enkel verschil in effect aantonen tussen paroxetine, fluoxetine en sertraline, … maar zonder deze nieuwe antidepressiva met een tricyclisch preparaat te vergelijken 8! In zijn commentaar op deze studie levert SIMON kritiek op de richtlijnen die het gebruik van een bepaalde SSRI aanraden, in het nadeel van een ander SSRI 9. Evenwel geeft hij toe dat een eerste keuze gebaseerd op economische motieven gegrond is. Zijn redenering moet worden doorgetrokken: de aanbeveling moet blijven dat de eerste keuze een tricyclisch antidepressivum is, behalve in aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren of contraindicaties voor de anticholinerge effecten 2. Er is geen bewijs dat het ene soort behandeling (medicamenteus of niet) superieur zou zijn aan een andere. Het toevoegen van psychotherapie aan een medicamenteuze behandeling is niet zinvol bij lichte tot matige depressie, maar misschien wel bij ernstige depressie. Op dezelfde manier toont de samenwerking van psychiater en eerste lijn maar een beperkt effect 3.

In het licht van al deze overwegingen lijkt de huisarts even geschikt als de psychiater om de zorg van een depressieve patiënt op zich te nemen mits hij, net zoals de psychiater, een geschikte opleiding krijgt in het geven van psychotherapeutische begeleiding. Indien de huisarts deze opleiding mist, is het aangewezen om door te verwijzen of een antidepressivum voor te schrijven indien de ernst van de depressie dit rechtvaardigt.

De verschillen in frequentie van voorschrijven van deze antidepressiva tussen de verschillende regio’s in ons land, zonder dat hiervoor een epidemiologische verklaring is, roepen eveneens vragen op. Een aanbeveling voor goede praktijkvoering hierover zou voor alle artsen welkom zijn.

Hoewel de literatuur ons kan informeren over de kortetermijnbehandeling van depressie, is ze onvolledig omtrent het relatief belang van de keuze van de behandeling op het beloop op lange termijn. VANWEEL-BAUMGARTEN publiceerde een systematische review van de literatuur over het langetermijnbeloop van depressie in de bevolking en in de huisartspraktijk 10. De prognose van depressie in deze populaties is duidelijk beter dan die van de depressie die in de tweede lijn wordt behandeld, met een recidiefpercentage van 30 tot 40% in de ambulante populaties tegenover recidiefpercentages tot 90% in de tweede lijn. De prognose lijkt evenwel minder goed te zijn voor jonge personen en bij mensen van gevorderde leeftijd. Volgens de auteur moet depressie in de eerste lijn bij de meerderheid van de patiënten niet als een chronische ziekte worden gezien, maar als een geïsoleerde episode. Dit onderzoek verschaft ons echter geen duidelijkheid over het effect van een specifieke therapeutische aanpak op het risico op herval.

Tussen de EBM-gegevens uit de literatuur over de behandeling van depressie en het voorschrijfgedrag van de meerderheid van de artsen bestaat dus een belangrijke kloof. Diezelfde afstand bestaat tussen de aanpak van de depressie in de huisartspraktijk enerzijds en de soms ongegronde eisen van de adviserende en controlerende artsen anderzijds. Om de diagnose van depressie te accepteren ter rechtvaardiging van arbeidsongeschiktheid zijn een psychiatrisch advies en een voorschrift voor een antidepressivum niet altijd nodig.

P. Chevalier,

mede namens de redactie van Minerva

Literatuur

1. DEMEYERE M. Een historische confrontatie. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(3)3:144-5.
2. DEMEYERE M. Depressie in de eerste lijn. Pleidooi voor een eigen aanpak. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(3):158-61.
3. GEDDES J, BUTLER R. Depressive disorders. Clinical Evidence 2001;6:726-42.
4. DEMEYERE M. Problem solving treatment door de huisarts. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(3):146-8.
5. GREENBERG G, GANSHORN K, DANILKEWICH A. Solution-focused therapy. Counseling model for busy family physicians. Can Fam Physician 2001;47:2289-95.
6. BIJL D, VERHOEVEN WMA. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
7. BARBUI C, HOTOPF M, FREEMANTLE N, et al. Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) versus tricyclic antidepressants (TCAs) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
8. KROENKE K, WEST S, SXINDLE R, et al. Similar effectiveness of paroxetine, fluoxetine, and sertraline in primary care. A randomised trial. JAMA 2001;286:2947-55.
9. SIMON G. Choosing a first-line antidepressant. Equal on average does not mean equal for everyone. JAMA 2001;286: 3003-4.
10. VANWEEL-BAUMGARTEN E, SCHERS H, VAN DEN BOSCHW, et al. Het langetermijnbeloop van depressie bij patiënten in de open bevolking en de huispraktijk. Een systematische review. Huisarts Wet 2001;12:537-44.