De methodologische kwaliteit van deze retrospectieve analyse van medische gegevens van meer dan 37 000 rusthuisbewoners is goed, ondanks de beperkingen die inherent zijn aan dit type onderzoek. Deze studie toont dat deprescribing van acetylcholinesteraseremmers (AChI) niet geassocieerd is met een significante toename van de kans op negatieve gebeurtenissen door alle oorzaken, maar wel met een verminderde kans op hospitalisatie voor ernstige valpartijen en breuken bij oudere rusthuisbewoners met ernstige dementie. De aanwezigheid van belangrijke confounders en het gebrek aan precisie met betrekking tot de methode van deprescribing belemmeren echter sterk de interpretatie van de studie. Een prospectieve RCT is onontbeerlijk om methodologische bias te beperken.

Deze systematische review van de Cochrane Collaboration kan bij patiënten met de ziekte van Alzheimer geen klinisch relevante meerwaarde aantonen van donepezil op belangrijke uitkomsten zoals geheugen, gedrag, dagelijks functioneren en levenskwaliteit, terwijl de ongewenste effecten en de acceptatie van de behandeling in het nadeel van donepezil zijn.

Uit deze post-hoc analyse van een RCT blijkt dat bij patiënten met matig tot ernstige ziekte van Alzheimer het stopzetten van een behandeling met donepezil gedurende één jaar aanleiding kan geven tot een snellere opname in een verzorgingsinstelling. Dit effect verdwijnt echter in de daaropvolgende drie jaren. Hiermee wordt best rekening gehouden bij het stopzetten van een behandeling met donepezil. Toevoegen van of veranderen naar memantine heeft geen invloed op de opname in een verzorgingsinstelling.

Deze systematische review brengt geen overtuigend bewijs aan dat rivastigmine nuttig is bij patiënten met vasculaire cognitieve achteruitgang (die kan evolueren naar dementie).

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit bevestigt wat we eerder besloten in Minerva: op dit ogenblik beschikken we niet over een wetenschappelijke onderbouwing dat cholinesterase-inhibitoren de evolutie naar dementie of naar een verdere cognitieve achteruitgang afremmen bij patiënten met milde cognitieve stoornissen.

De resultaten van deze studie brengen weinig overtuigende argumenten aan ten opzichte van de huidige beschikbare literatuur over de geneesmiddelen voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer. Bij patiënten met een verslechtering in SMMSE-score en die voordien gunstig reageerden op donepezil, heeft het toevoegen van memantine aan donepezil geen beter effect dan donepezil in monotherapie.

Het toegenomen risico van ernstige ongewenste effecten met cholinesterase-inhibitoren, zoals syncope en bradycardie, noopt tot een zorgvuldige individuele afweging bij de start van deze medicatie en tot ernstige evaluatie om de zes maanden.

Het effect van memantine al of niet in combinatie met cholinesterase-inhibitoren voor de behandeling van Alzheimerdementie, blijft klinisch weinig relevant. Het blijft bovendien onduidelijk of bepaalde subgroepen meer baat kunnen hebben bij deze medicatie.

Uit deze systematische review en meta-analyse blijkt dat donepezil, galantamine, rivastigmine en memantine geen globaal klinisch relevant effect hebben op cognitie en een beperkt effect hebben op globaal functioneren bij sommige patiënten met verschillende vormen van dementie. Het effect op gedrag en levenskwaliteit is te heterogeen om klinisch relevante uitspraken te kunnen doen. De eerder geformuleerde aanbeveling van Minerva, namelijk dat er voor het systematisch voorschrijven van cholinesterase-inhibitoren en memantine geen evidentie bestaat, blijft gehandhaafd.

Deze studie kan geen effect aantonen van een behandeling met donepezil voor agitatie bij Alzheimerdementie. Onze eerder geformuleerde boodschap blijft geldig: er is onvoldoende evidentie voor het systematisch voorschrijven van cholinesterase-inhibitoren bij patiënten met Alzheimerdementie.

Deze systematische review toont aan dat de beperkte en tijdelijke effecten van cholinesterase-inhibitoren op cognitie en algemeen functioneren van patiënten met Alzheimerdementie in vraag kunnen worden gesteld. De beschikbare RCT’s hebben belangrijke methodologische tekortkomingen. Er is daarom onvoldoende evidentie voor het systematisch voorschrijven van cholinesterase-inhibitoren bij patiënten met Alzheimerdementie.

Eerder werd in Minerva besloten dat er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing is om bij demente patiënten met gedragstoornissen atypische neuroleptica te verkiezen boven typische. Deze review stelt daarnaast het effect van elke medicamenteuze behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij demente patiënten in vraag.

Deze studie besluit dat de mogelijke winst in cognitie van een behandeling met donepezil bij patiënten met milde tot matige ziekte van Alzheimer klinisch niet relevant is en niet resulteert in beter functioneren of een betere levenskwaliteit of in uitstel tot opname in een instelling. Donepezil is daarom niet aangewezen in de behandeling van milde tot matige Alzheimerdementie.

Deze studie, waarbij memantine wordt toegevoegd aan een behandeling met donepezil (5 tot 10 mg/dag) bij matig ernstige tot ernstige zieke Alzheimerpatiënten, toont een afremming van de progressie op korte termijn. De klinische relevantie is echter gering, de follow-up duur is erg kort en de kostprijs van de behandeling aanzienlijk. De kernboodschappen van het themanummer Dementie van Minerva blijven gelden: de medicamenteuze aanpak van de ziekte van Alzheimer heeft een beperkte klinische relevantie, zonder uitzicht op kostenbesparing. Het versterken van de mantelzorg en beperken van het gebruik van psychofarmaca zijn zinvoller.

Uit deze systematische review blijkt dat behandeling met rivastigmine op korte termijn een meetbaar effect heeft op cognitieve functies en dagelijks functioneren. Het is de vraag hoe relevant de gevonden resultaten zijn voor de praktijk. De effecten op langere termijn zijn niet duidelijk. Op basis van deze gegevens zijn er onvoldoende argumenten om rivastigmine systematisch aan dementerende patiënten voor te schrijven.

Deze eerste studie over de behandeling van matige tot ernstige seniele dementie met een acetylcholinesteraseremmer (donepezil) vond enkel een effect op progressie van de aandoening op korte termijn. Op basis hiervan zijn er onvoldoende argumenten om donepezil systematisch voor te schrijven. Een nauwkeurige evaluatie van het effect op andere uitkomsten zoals levenskwaliteit en studies op langere termijn zijn nodig.

Er is nog onvoldoende onderbouwing om galantamine systematisch voor te schrijven bij patiënten met Alzheimerdementie. Het is nog onduidelijk wat de klinische en maatschappelijke relevantie is van het geringe effect dat in deze ene studie met galantamine werd vastgesteld.