Deze open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie toont bij patiënten met een coronaire hartziekte geen verschil aan in veiligheid en werkzaamheid wanneer de statinedosis wordt opgetitreerd tot het bereiken van LDL-cholesterol-streefwaarde <70 mg/dl in vergelijking met de onmiddellijke toediening van een statine aan vaste hoge dosis. Hoewel een aanpak die rekening houdt met de individuele respons op de behandeling interessant kan zijn, moet hiervan de echte meerwaarde nog bepaald worden.

Deze systematische review met meta-analyse toont aan dat gedragsinterventies door hulpverleners gericht op gezonde voeding, verhogen van fysieke activiteit en verminderen van sedentair gedrag bij patiënten zonder gekend cardiovasculaire risico een statistisch significant klein voordeel opleveren op vlak van intermediaire gezondheidsuitkomsten (bloeddruk, LDL-cholesterol, gewicht, BMI, tailleomtrek) en gedragsverandering (voedingsinname, fysieke activiteit). Deze systematische review en meta-analyse is van goede methodologische kwaliteit, maar is gebaseerd op originele RCT’s waarvan onvoldoende informatie wordt gerapporteerd over de methodologische kwaliteit, de geïncludeerde deelnemers, de specifieke aspecten van de interventies en mogelijke andere factoren (onder andere psychosociaal, socio-economisch) die een invloed kunnen hebben op de waargenomen resultaten. Het is zeker nuttig om nieuwe correct opgezette grootschalige studies met een langdurige follow-up op te zetten.

Op basis van de resultaten van deze systematische review en meta-analyse van goede methodologische kwaliteit kunnen we besluiten dat elk lipidenverlagend geneesmiddel doeltreffend en veilig is om majeure cardiovasculaire gebeurtenissen te voorkomen, ongeacht het initiële LDL-gehalte, het cardiovasculaire risico en de aan- of afwezigheid van diabetes of een chronische nieraandoening. De variatie in effectgrootte naargelang cardiovasculair risico en leeftijd moet verder onderzocht worden.

Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat er sterk bewijs bestaat voor het aanbevelen van PCSK9-inhibitoren (evolocumab en alirocumab) bij mensen die hun streefwaarden voor lipiden niet kunnen bereiken onder een correcte lipidenverlagende therapie aan maximaal getolereerde dosis. De klinische relevantie van het cardiovasculaire voordeel moet echter worden gerelativeerd, omdat de absolute winst beperkt is. Er is gebrek aan bewijs over de werkzaamheid van PCSK9-inhibitoren ter vervanging van andere cholesterolverlagende middelen. In dit verband kunnen dus geen duidelijke aanbevelingen geformuleerd worden. Ten slotte zijn er zeer weinig betrouwbare gegevens over mogelijke veiligheidsproblemen.

Uit deze systematische review blijkt dat de integratie van richtlijnen voor de klinische praktijk in het EMD de resultaten op intermediaire eindpunten zoals lipidencontrole en arteriële bloeddruk zou kunnen verbeteren. De resultaten zijn minder duidelijk voor het geglyceerd hemoglobine (HbA1c) bij diabetespatiënten, met een groter effect bij combinatie van de verschillende interventiestrategieën. De soms aanzienlijke methodologische beperkingen van de review en de grote heterogeniteit op het vlak van strategieën en uitkomstmaten laten ons niet toe een uitspraak te doen over de meerwaarde van deze benadering.

Uit deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse kunnen we besluiten dat microbiota toegankelijke koolhydraten (MAC’s) leiden tot een statistisch significante verbetering van de glykemie en andere cardiovasculaire risicofactoren bij type 2-diabetespatiënten. De klinische relevantie van het effect op deze intermediaire uitkomstmaten is echter nog onduidelijk. De resultaten zijn bovendien vaak zeer heterogeen en uit subgroepanalyses blijkt dat verder onderzoek op langere termijn in specifieke populaties noodzakelijk is om duidelijke conclusies te kunnen trekken. Ook uit de umbrella reviews blijkt dat verder methodologisch kwalitatief onderzoek over voedingsinterventies bij type 2- diabetici noodzakelijk is.

Deze systematische review en meta-analyse van 250 klinisch heterogene RCT’s van de Cochrane Collaboration bevestigt dat zoutbeperking in de voeding op korte termijn een substantieel verlagend effect heeft op de systolische en diastolische bloeddruk bij personen met hypertensie. Ook bij normotensieven was er een discrete daling in systolische bloeddruk door zoutbeperking in de voeding. Het klinische belang van dit resultaat, alsook van het effect op bloedlipiden en hormonen van het RAAS-systeem is nog onduidelijk.

Deze systematische review en meta-analyse van afdoende methodologische kwaliteit, maar met inclusie van zeer heterogene studies, toont voorzichtig aan dat een vezelrijk dieet, met gelijk welk soort vezels, zinvol is voor diabetespatiënten, ongeacht het type diabetes (met uitzondering van zwangerschapsdiabetes waarvoor we geen gegevens hebben).

Deze recente Deense cohortstudie met betrekking tot primaire preventie toont dat personen van 70 tot 100 jaar met een hoog LDL-cholesterolgehalte het hoogste absolute risico hebben van een myocardinfarct en van een atherosclerotische cardiovasculaire aandoening en de laagste geschatte 5-jaars NNT om een gebeurtenis te voorkomen.

Deze prospectieve cohortstudie omvat een gepoolde analyse van gegevens van 4 cohorten die de risicofactoren voor en de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen prospectief gemeten hebben. Het doel was om het globale niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde risico te beoordelen tussen cardiovasculaire gebeurtenissen en het LDL-cholesterolgehalte bij volwassenen van ≥75 jaar zonder bekende atherosclerotische cardiovasculaire ziekte en om de impact van hyperlipidemie na te gaan op het risico van nieuwe atherosclerotische cardiovasculaire ziekte bij ouderen met verschillende risicoprofielen. De resultaten tonen dat een hoog LDL-cholesterolgehalte niet geassocieerd is met een hogere cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, ook niet na combinatie met meerdere risicofactoren, zoals hypertensie, roken of diabetes.

Deze grootschalige en methodologisch correct uitgevoerde cohortstudie toont aan dat een niet-nuchtere lipidenbepaling van totaal cholesterol en HDL-cholesterol (met kosteloze berekening van non-HDL-cholesterol) bij personen met een laag risicoprofiel, waaronder de afwezigheid van cardiovasculair lijden in de voorgeschiedenis, voldoende accuraat is om het risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen in te schatten. Toevoeging van apolipoproteïnen en gemeten of berekend LDL-cholesterol heeft geen meerwaarde bij de meeste personen. Mogelijks bestaat er een subgroep van patiënten met meerdere cardiometabole risicofactoren zoals obesitas en diabetes, waarbij apoB-lipoproteïnen nuttig kunnen zijn om het atherosclerotisch cardiovasculair risico nauwkeuriger te identificeren maar dit vraagt verder onderzoek.

Bij patiënten met een acuut coronair syndroom in de voorgeschiedenis en waarbij de lipidenconcentraties hoger waren dan de specifieke drempels ondanks een behandeling met atorvastatine of met rosuvastatine aan een hoge intensieve dosis of met de maximaal getolereerde dosis, is het risico op overlijden door een coronaire ziekte, niet-fataal myocardinfarct, fataal of niet-fataal ischemisch cerebrovasculair accident, of instabiele angor waarvoor een hospitalisatie noodzakelijk is, lager bij patiënten die behandeld worden met alirocumab dan bij patiënten die een placebo krijgen. Deze winst werd bekomen met een strategie om de posologie van alirocumab aan te passen teneinde een LDL-cholesterolgehalte te bekomen tussen 25 en 50 mg/dl en een concentratie van minder dan 15 mg/dl te vermijden.

Deze epidemiologische studie van zeer goede kwaliteit is uitermate nuttig voor de eerstelijnszorgverstekkers. De eerste 2 groepen van resultaten waren verwacht; de interventiestudies gericht op alle risicofactoren bevestigen het algemene concept. De reductie van het risico van myocardinfarct bij patiënten zonder risicofactoren is waarschijnlijk het gevolg van bias die te maken heeft met het gebrek aan informatie over de risicofactoren (behalve diabetes) in de controlegroep. Het mogelijk wegwerken van de risico's door medische interventies blijft echter hypothetisch, gezien de observationele aard van deze studie. Roken heeft een grote impact op de volksgezondheid; rookstop is dus altijd nuttig, zelfs ondanks gewichtstoename. De J-curven zijn de inzet van geanimeerde discussies: wat zijn de optimale doelen en voor welke patiënten? De vermindering van de stijging van het risico met de leeftijd waarop de diabetes wordt vastgesteld, kan worden geïnterpreteerd als zijnde gerelateerd aan de duur van de diabetes. Sommige tegenstrijdigheden in de geanalyseerde gegevens hebben echter geleid tot een heranalyse van dit cohort: de auteurs concluderen dat cardiovasculaire risicofactoren mogelijk pathogener zijn bij jongere patiënten, wat een nieuw en zeer belangrijk concept is dat om actie vraagt.

Deze 3 systematische reviews en meta-analyses van de Cochrane Collaboration tonen aan dat een verhoogde inname van PUFA’s (met of bij de voeding) geen invloed heeft op globale en cardiovasculaire mortaliteit, noch op cardiovasculaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen. De studies waren zeer heterogeen op vlak van studiepopulatie en studieopzet.

Deze post-hoc analyse van een RCT toont een toename van het risico op diabetes bij risicopatiënten voor het ontwikkelen van diabetes (overgewicht, hoge nuchtere glykemie, glucose-intolerantie) die een statine innemen. Deze toename is in verhouding tot de duur van de behandeling. De criteria voor het voorschrijven van een statine worden niet gepreciseerd in deze publicatie (noch in het protocol van de originele studie).

Deze RCT is van goede methodologische kwaliteit en includeert een groot aantal patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico (met antecedenten van atherosclerotische gebeurtenissen en met risicofactoren) die behandeld worden met statines en andere cardiovasculaire geneesmiddelen (antiaggregantia, bèta-blokkers, ACE-inhibitoren of sartanen,…). Het toevoegen van evolocumab versus placebo aan deze behandelingen gedurende mediaan 26 maanden heeft een beperkt effect op cardiovasculaire morbiditeit, maar geen effect op globale of cardiovasculaire mortaliteit.

Uit deze systematische review van de Cochrane Collaboration kunnen we besluiten dat interventies om therapietrouw voor hypolipemiërende middelen te bevorderen tegenstrijdige resultaten opleveren op het vlak van therapietrouw en LDL-cholesterolverlaging.

Deze analyse brengt argumenten aan voor LDL-cholesterol als cardiovasculaire risicofactor met een gelijkaardig effect voor de verschillende cholesterolverlagende behandelingen (statines, CETP-inhibitoren, fibraten, PCSK9-inhibitoren). Vanuit fysiopathologisch standpunt zijn deze bevindingen dus interessant. We moeten er wel op wijzen dat dit soort van meta-analyses geen rekening houdt met behandelingsmodaliteiten (onder andere dosis en duur) en met ongewenste effecten. Om deze therapeutische aanpak toe te passen in de praktijk zou het, op basis van de resultaten van de hier besproken meta-regressie-analyse, nuttig kunnen zijn om pragmatische studies op te zetten die de gebruikelijke zorg vergelijken met aangepaste behandelingen die een precieze LDL-cholesterolvermindering nastreven.

In deze systematische review kan men geen verband aantonen tussen een verhoogde LDL-cholesterol en cardiovasculaire of globale mortaliteit bij 60-plussers. Integendeel, verschillende epidemiologische studies wijzen op een omgekeerde relatie. Zoals de auteurs goed betogen blijkt de cholesterolhypothese te botsen met vele criteria van Bradford Hill. Nieuwe studies zijn nodig om de oorzaak van artherosclerose aan het licht te brengen en vooral moeten de aanbevelingen over cardiovasculair risicobeheer worden herzien, in het licht van alle gegevens die erop wijzen dat dat de rol van hypercholesterolemie en het nut van een cholesterolverlagende behandeling overroepen zijn. Het positieve effect van sommige cholesterolverlagers is mogelijk te wijten aan andere werkingsmechanismen.

Deze grote RCT includeert patiënten met een recent acuut coronair syndroom (instabiele angor, myocardinfarct met of zonder ST-segmentelevatie), hoogrisicopatiënten van wie 70% een percutane coronaire interventie onderging tijdens de index hospitalisatie. De LDL-cholesterolwaarde bij inclusie bedroeg hoogstens 100 mg per dl voor de patiënten die reeds met een statine werden behandeld. De toevoeging van ezetimibe (10 mg per dag) aan simvastatine (40 mg per dag) toont een statistisch voordeel aan voor de samengestelde primaire uitkomstmaat. Voor de afzonderlijke componenten van de uitkomstmaat is het effect niet bewezen en de klinische relevantie van de resultaten is twijfelachtig.