Deze gerandomiseerde, gecontroleerde, multicenterstudie over 14 maanden, uitgevoerd in 15 centra in de Verenigde Staten, lijkt bij patiënten met type 2-diabetes met één of twee dagelijkse injecties met langwerkende of intermediair werkende insuline gedurende ten minste 6 maanden te wijzen op een positief effect van continue glucosemonitoring (CGM) op het risico van intermitterende hyperglykemieën op 8 maanden, maar niet op 14 maanden, zonder significante verlaging van het HbA1c of het risico van hypoglykemieën. Het effect op een vermindering van de macro- en microvasculaire risico's werd hier niet bestudeerd. Deze studie heeft methodologische beperkingen die te belangrijk zijn om de resultaten correct te kunnen interpreteren.

Deze meta-analyse toont dat 8 tot 14 glykemiecontroles per week geassocieerd zijn met een verbetering van de glykemiecontrole gedurende maximaal een jaar bij niet met insuline behandelde type 2-diabetespatiënten, dit in tegenstelling tot eerder onderzoek dat geen verschil aantoonde na stratificatie voor het aantal uitgevoerde tests. Deze studie vertoont een aanzienlijke methodologische bias en voegt geen enkel geloofwaardig nieuw element toe aan het probleem van de glykemiezelfcontrole bij niet met insuline behandelde type 2-diabetespatiënten.

Uit twee systematische reviews met meta-analyse blijkt dat GLP-1-analogen een veilig alternatief zijn voor basaal insuline in het titratieschema van glykemieverlagende behandeling voor patiënten met type 2-diabetes mellitus. Langwerkende preparaten zijn hierbij effectiever gebleken dan kortwerkende preparaten.

Deze studie toont aan dat een jaarlijkse screening van diabetische retinopathie bij patiënten met type 1-diabetes ontoereikend is. Factoren die de frequentie van screening bepalen, zijn het stadium van diabetische retinopathie tijdens funduscopie, de gemiddelde glykemie (HbA1c) en een aanvaardbaar risico van transitie. Op basis hiervan stellen de auteurs een geïndividualiseerde calculator voor die te raadplegen is op het volgende adres: https://extapps.bsc.gwu.edu/shinypub/edic/retinopathy/

Deze RCT onderzoekt de werkzaamheid van liraglutide voor de preventie van type 2-diabetes bij patiënten met prediabetes en obesitas of overgewicht en minstens 1 risicofactor. Een behandeling gedurende 3 jaar met liraglutide 3 mg in combinatie met meer fysieke activiteiten en een beperking van de calorie-inname, vermindert het risico van het ontstaan van type 2-diabetes. Het uitstel van de incidentie van type 2-diabetes kan toegeschreven worden aan het onmiddellijke effect van liraglutide op de nuchtere glykemie. Deze studie levert geen harde argumenten die een verband aantonen tussen gewichtsverlies en de primaire uitkomstmaat. Er zijn talrijke ongewenste effecten vastgesteld en het aantal borstkankers is verontrustend.

Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review toont aan dat het effect van diëten met lage glycemische index op cardiovasculaire gebeurtenissen nog niet werd onderzocht in RCT’s. Interventioneel onderzoek van lage kwaliteit kon geen gunstig effect van een lage glycemische index op cardiovasculaire risicofactoren aantonen.

In deze pragmatische RCT van goede methodologische kwaliteit over het mogelijke nut van glykemiezelfcontrole bij niet met insuline behandelde type 2-diabetespatiënten is er geen verschil in HbA1c en in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven tussen de patiënten zonder zelfcontrole, de patiënten met zelfcontrole 1 maal per dag en de patiënten met zelfcontrole 1 maal per dag in combinatie met automatische feedback via het controletoestel.

De diagnostische accuraatheid van eenvoudige testen (HbA1c en nuchtere glykemie) voor de opsporing van prediabetes is matig. De populaties die met deze testen geïdentificeerd worden als prediabetespatiënten, variëren aanzienlijk naargelang de gebruikte criteria. Er bestaat dus een risico om spontaan interventies op te zetten bij vals-positieve patiënten en om niets te ondernemen bij vals-negatieve patiënten. De orale glucosetolerantietest is de gouden standaard, maar is minder eenvoudig af te nemen. Metformine en leefstijlinterventies hebben enig preventief effect op de ontwikkeling van diabetes, maar het klinische effect is waarschijnlijk overschat. Voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis is het niet mogelijk om besluiten te formuleren. De optie om te screenen en vroegtijdig te behandelen riskeert dus weinig effectief te zijn voor de preventie van type 2-diabetes.

Uit deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse kunnen we besluiten dat een gecombineerde leefstijlinterventie voor de behandeling van zwangerschapsdiabetes het risico van macrosomie vermindert. Verder onderzoek is nodig om de potentiële effecten op korte en op lange termijn bij moeder en kind te evalueren.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit, maar gebaseerd op studies van geringe tot matige methodologische kwaliteit, laat niet toe om aan te tonen dat insulinesecretagogen werkzaam zijn voor de preventie van type 2-diabetes bij personen met een verhoogd risico van type 2-diabetes.

Deze placebogecontroleerde RCT toont aan dat het toevoegen van liraglutide aan multipele dagelijkse insuline-injecties bij patiënten met onvoldoende gecontroleerde glykemiecontrole een statistisch significante verbetering geeft van HbA1c zonder verhoogd risico op hypoglykemie. Bovendien stelde men ook een daling van de insulinedosis en van het lichaamsgewicht vast. In hoeverre dit resultaat zich zal vertalen in een klinisch relevante winst op het vlak van harde uitkomstmaten en of deze combinatie ook op lange termijn veilig is, moet verder onderzocht worden.

In tegenstelling tot de gunstige besluiten van de auteurs van de beide hier besproken meta-analyses over dapagliflozine, stellen we vast dat deze publicaties voor zorgverleners geen nieuwe, relevante informatie aanbrengen voor de aanpak van type 2-diabetes. Bovendien is er geen balans opgemaakt tussen de risico’s en de baten. We blijven ons dus afvragen of het relevant is om molecules zoals de gliflozinen voor te schrijven.

Na de UKPDS- en de ACCORD-studie is dit de derde opvolgstudie die aantoont dat een intensieve daling van de glykemie bij type 2-diabetespatiënten geassocieerd is met een daling van het cardiovasculaire risico op lange termijn. Dit resultaat versterkt het pleidooi voor een intensieve aanpak van de HbA1c-spiegels mits het risico op hypoglykemie onder controle blijft.

Hoewel de resultaten van een intensieve bloeddruk- en glykemiecontrole in verschillende studies verschillen, lijkt een snelle, doelgerichte en geïndividualiseerde multifactoriële aanpak van type 2-diabetes op langere termijn aanzienlijke voordelen op te leveren.

Deze nieuwe kleine RCT heeft geen meerwaarde boven wat reeds vaststaat: bij vrouwen in de 20ste tot de 34ste week van de zwangerschap waarvan op basis van de challenge test en de glucosetolerantietest is vastgesteld dat ze onvoldoende glykemiecontrole bekomen met alleen dieet, is er tijdens de zwangerschap en de geboorte noch voor de moeder, noch voor het kind een klinisch significant verschil tussen metformine en insuline. Indien dieet alleen niet volstaat, blijft insuline de meest werkzame behandeling van zwangerschapsdiabetes.

Deze open-label RCT die exenatide vergelijkt met glimepiride bij type 2-diabetespatiënten met overgewicht en met een Hba1c van gemiddeld 7,5% onder maximale metfominedosis in monotherapie, besluit dat de GLP-1 analoog exenatide beter is in het behouden van een goede glykemiecontrole dan het hypoglykemiërend sulfamide glimepiride. Bovendien zag men met exenatide minder (niet-ernstige) hypoglykemieën en trad er in tegenstelling tot glimeperide gewichtsverlies op. Patiënten die exenatide namen stopten wel vaker de behandeling omwille van gastro-intestinale ongewenste effecten. Over het effect van exenatide op cardiovasculair risico kunnen we uit deze studie niets besluiten.

Deze studie van goede methodologische kwaliteit besluit dat curcumine een veilig en doeltreffend middel kan zijn ter preventie van de ontwikkeling van type 2-diabetes bij pre-diabetespatiënten. Langere termijnstudies bij grotere en meer diverse populaties moeten de bekomen resultaten bevestigen alvorens we curcumine een plaats kunnen geven als preventief middel tegen type 2-diabetes.

Deze meta-analyse bevestigt de adviezen van de huidige aanbeveling, namelijk dat het bij niet met insuline behandelde type 2-diabetespatiënten niet nuttig is om systematisch glykemiezelfcontrole aan te bieden. Op basis van de noden van de individuele patiënt kan glykemiezelfcontrole echter wel aangewezen zijn.

Deze studies bevestigen de eerdere gegevens dat bariatrische heelkunde bij obese personen effectief is om cardiovasculaire verwikkelingen te voorkomen en diabetes te remediëren, maar dat deze interventie gepaard gaat met soms ernstige en/of vervelende ongewenste effecten. Medische opvolging met behandeling van deficiënties blijft dus noodzakelijk.

Deze studie met een beperkte methodologische kwaliteit besluit dat een interventie van de apotheker de glykemiecontrole positief kan beïnvloeden bij patiënten met type 2-diabetes. Het effect is echter gering en niet eenduidig. Langdurig onderzoek met voldoende oog voor het standpunt van de patiënt moet de duurzaamheid van dergelijke initiatieven aantonen.

Uit deze studie kunnen we besluiten dat HbA1c ≥6,5% in vergelijking met nuchtere glykemie en een orale glucose tolerantietest, weinig gevoelig is om de diagnose van type 2-diabetes te stellen bij patiënten met een verhoogd risico van type 2-diabetes.

Deze studie toont aan dat HbA1c >5,5% beter dan nuchtere glykemie 110 tot 126 mg/dl het risico van coronaire hartziekte, CVA en globale mortaliteit kan voorspellen bij personen zonder type 2-diabetes bij inclusie. Deze studie zegt niets over de diagnostische waarde van HbA1c bij diabetes.

De resultaten van deze studie wijzen op een gunstig effect op de evolutie van retinopathie na vier jaar intensieve glykemiecontrole (streefwaarde HbA1c <6%) en intensieve hypolipidemiërende behandeling (toevoeging van fenofibraat aan simvastatine), maar niet na intensieve hypertensiebehandeling (streefwaarde systolische bloeddruk <120 mmHg). We dienen deze resultaten wel te kaderen in het (al dan niet) globale voordeel van de drie behandelingsopties.

In deze kleine Nederlandse cohortstudie zijn de SCORE-en de UKPDS-tabel de meest precieze instrumenten, de eerste bij personen met normale glucosetolerantie en de tweede bij personen met intermediaire hyperglykemie. Een exacte evaluatie van het risico bij diabetici (buiten een recente positieve screening) blijft moeilijk.

Deze studie bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes toont aan dat metformine, alleen of in combinatie met insuline, niet méér perinatale complicaties veroorzaakt dan insuline. De langetermijneffecten op het kind zijn echter nog niet gekend. Voedings- en bewegingsadvies met eventueel toevoegen van insuline, blijft daarom de eerstekeuzebehandeling van zwangerschapsdiabetes.

Op het vlak van preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen toont deze RCT geen voordeel aan van een intensieve behandeling met als doel een lagere streefwaarde van HbA1c te bekomen bij patiënten met type 2-diabetes en met (sterk) verhoogd cardiovasculair risico. De aanpak van andere cardiovasculaire risicofactoren blijft de belangrijkste doelstelling, eerder dan het bereiken van een HbA1c lager dan 7%.

Tien jaar na het stopzetten van de UKPDS-studie, die het belang onderzocht van een intensieve behandeling van type 2-diabetes (streefwaarde van nuchtere glykemie <110 mg/dl) versus een conventionele behandeling, toont deze observationele studie een blijvend gunstig effect aan op het aantal microvasculaire gebeurtenissen en een gunstig effect op lange termijn (tien jaar na het beëindigen van de RCT) op de incidentie van myocardinfarct en totale mortaliteit.

Uit dit onderzoek blijkt dat het systematisch aanbieden van zelfcontrole aan alle nieuw gediagnosticeerde type 2-diabetespatiënten niet leidt tot een snellere en betere glykemiecontrole.

Deze studie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde type 2-diabetes toont aan dat glykemiecontrole vlugger bereikt wordt met een insulinebehandeling (zowel met subcutane insulinepomp als met meerdere inspuitingen per dag) dan met orale antidiabetica. Significant meer patiënten die onmiddellijk met insuline behandeld worden, vertonen na één jaar een optimale glykemiecontrole zonder medicatie. Omwille van de intensiteit van de behandeling en het beperkte tijdsinterval, zowel van de behandeling (maximaal 24 dagen) als van de opvolging (1 jaar), kunnen we momenteel geen conclusies trekken voor de praktijk.

Volgens deze systematische review met meta-analyse, leiden farmaceutische adviezen door de apotheker tijdens de begeleiding van patiënten met type 2-diabetes tot een significante daling van HbA1c. Deze daling blijft echter ver verwijderd van een correcte glykemiecontrole. Een effect op harde eindpunten (zoals micro- en macrovasculaire gebeurtenissen) kon niet onderzocht worden.

Deze studie toont aan dat het toevoegen van insulineanalogen aan metformine en hypoglykemiërende sulfamiden bij onvoldoende diabetesregeling een significante daling van HbA1c veroorzaakt. Slechts een minderheid van de patiënten bereikt echter na één jaar de streefwaarde voor HbA1c (= 6,5%). Bifasische of postprandiale insulineanalogen doen het HbA1c statistisch significant meer dalen dan basale insulineanalogen, maar veroorzaken ook meer hypoglykemieën en gewichtstoename; de klinische relevantie van deze resultaten blijft dus ter discussie. Deze studie verandert niets aan de huidige richtlijnen die bij onvoldoende glykemiecontrole met orale antidiabetica NPH-insuline vóór het slapengaan aanbevelen.

Deze studie toont aan dat de oudere OAD (metformine en tweede generatie hypoglykemiërende sulfamiden) even of zelfs meer effectief zijn op het vlak van glykemiecontrole en van andere intermediaire uitkomsten dan de nieuwere en duurdere OAD (thiazolidinediones, gliniden en acarbose). Metformine is het enige OAD met een bewezen voordeel op macrovasculair gebied.

Deze studie toont aan dat de dagelijkse onderhuidse toediening van twee doses exenatide bij patiënten met ongecontroleerde type 2-diabetes onder behandeling met glitazon, al dan niet gecombineerd met metformine, effectiever is dan placebo op gebied van verlaging van HbA1c en lichaamsgewicht. We beschikken niet over gegevens wat betreft morbimortaliteit. Gegevens over de ongewenste effecten zijn voor het grootste deel beperkt tot de korte termijn. Zoals een recente meta-analyse over geneesmiddelen die inwerken op het incretinesysteem besluit, moet de plaats van exenatide in de medicamenteuze strategie nog bepaald worden. Wanneer orale antidiabetica falen in geval van type 2-diabetes, is insuline (op dezelfde manier toegediend als exenatide) een meer bewezen en aanbevolen behandeling.

Deze meta-analyse besluit dat inhalatie-insuline een niet-invasief alternatief is voor preprandiale subcutane insuline-toediening. De glykemiecontrole is iets minder goed, maar de behandeling zou beter aanvaard worden dan subcutane injecties met insuline. Er zijn onvoldoende gegevens over pulmonale veiligheid op lange termijn, effect op de glykemie bij acute bovenste luchtweginfecties en kosteneffectiviteit. Aangezien subcutane insuline een veilig en doeltreffend alternatief is, blijft dit de eerste keuze.

Deze studie bij relatief jonge, zwaarlijvige type 2-diabetici toont aan dat er geen verschil is in glykemiecontrole tussen insuline glargine en rosiglitazon, toegevoegd aan een falende behandeling met metformine en een hypoglykemiërend sulfamide. De glitazonen kunnen hartfalen uitlokken en gegevens over veiligheid van rosiglitazon en insuline glargine op lange termijn ontbreken. Op basis van deze studie kan daarom geen wetenschappelijk onderbouwde keuze worden gemaakt. Omwille van de praktische voordelen voor de patiënt kunnen we kiezen voor insuline. NPH-insuline geniet de voorkeur omwille van de lange ervaring en de lagere prijs.

Deze studie toont aan dat een intensieve diabetesbehandeling van patiënten met type 1-diabetes op lange termijn de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen kan reduceren. Naast de eerder aangetoonde gunstige effecten op microvasculaire complicaties en neuropathie is dit een bijkomend argument om zo snel mogelijk een intensieve diabetesaanpak te starten bij patiënten met type 1-diabetes.

De klinische trial (UKPDS 33) evalueerde het beleid van een intensieve glycemieregeling aan de hand van farmaca om een evaluatie mogelijk te maken van de individuele behandelingen. Tevens in een observationeel onderzoek (UKPDS 35) kon worden aangetoond dat een betere glucosecontrole het risico op complicaties vermindert en dat de behandelingen veilig zijn bij het klinisch gebruik en kan een ruimere reductie van HbA1c worden nagestreefd. Dit kan worden bereikt door een meer vroegtijdige combinatie van behandelingen of door het gebruik van nieuwe behandelingen die de volgende jaren ter beschikking zullen komen om zo het risico op myocardinfarct verder te reduceren.