Deze systematische review met directe meta-analyse en netwerk meta-analyse toont aan dat de farmacologische behandeling van een paniekstoornis met SSRI’s gepaard gaat met een hoge mate van remissie en een laag risico van ongewenste effecten in vergelijking met andere psychofarmaca. Van alle SSRI’s zijn sertraline en escitalopram geassocieerd met het beste profiel op vlak van remissie en ongewenste effecten. De systematische review en meta-analyses zijn van goede methodologische kwaliteit, maar de geïncludeerde RCT’s vertonen wel een matig tot hoog risico van bias.

Op basis van de resultaten van deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse kunnen we besluiten dat de klinische meerwaarde van SSRI’s MAOI’s, RIMA’s, benzodiazepines en GABA-analogen voor de behandeling van sociale fobie is aangetoond. Niettegenstaande de meeste studies zijn uitgevoerd met SSRI’s, kent men aan het effect van SSRI’s een zeer lage GRADE toe. Naast aanwijzingen voor publicatiebias en selectiebias is er belangrijke statistische heterogeniteit aangetoond. Deze heterogeniteit reflecteert wellicht zowel reële verschillen in effectiviteit/efficiëntie tussen de verschillende farmaca, als verschillen in studiemethodologie en in klinische kenmerken van patiënten.

Deze systematische review bevat geen cijfergegevens, is gebaseerd op opinies van experten en kan niet aantonen dat een preventieve medicamenteuze behandeling van chronische spanningshoofdpijn bij volwassenen zinvol is.

Bij patiënten met dementie en depressie is er geen bewijs dat een behandeling met antidepressiva effectief is.

De resultaten van deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit berusten op kleine, zeer heterogene studies van (zeer) geringe methodologische kwaliteit. Als profylactische behandeling van migraine en spanningshoofdpijn zijn TCA’s werkzamer dan placebo en dan SSRI’s (zeer zwak niveau van bewijskracht). Voor de vergelijking met andere behandelingen en met niet-medicamenteuze behandelingen zijn er onvoldoende gegevens om conclusies te kunnen trekken.

Deze meta-analyse besluit dat sertraline waarschijnlijk beter is dan andere antidepressiva op het vlak van werkzaamheid en aanvaardbaarheid voor de behandeling van majeure depressie. Deze tendens volstaat echter niet om de keuzes van de huidige aanbevelingen in vraag te stellen.

Deze goed uitgevoerde meta-analyse met zowel gepubliceerde als niet-gepubliceerde studies toont aan dat bij majeure depressie de drempel voor klinische effectiviteit van antidepressiva versus placebo alleen bereikt wordt voor de ernstige vormen van majeure depressie. De conclusie is afhankelijk van de gekozen drempel voor klinische effectiviteit. Hier is deze bepaald door de aanbeveling uitgewerkt door NICE en in overeenstemming met de Belgische aanbeveling voor goede medische praktijkvoering.

Momenteel is er onvoldoende bewijs dat SSRI’s effectief zijn voor de behandeling van warmteopwellingen tijdens de menopauze.

De auteurs van beide studies besluiten dat bij citalopram-resistente majeure depressie overschakelen naar bupropion, sertraline of venlafaxine effectief is bij één op vier patiënten en dat toevoegen van bupropion of buspiron ook effect heeft bij één op vier patiënten. Voor de praktijk kunnen we echter geen enkel besluit trekken, onder andere omdat een controlegroep ontbreekt. Voor de aanpak van therapieresistente majeure depressie bestaan er dus alleen aanbevelingen die op consensus berusten: het inschakelen van cognitieve gedragstherapie of het doorverwijzen naar de tweedelijnshulp lijken op dit ogenblik verantwoorde alternatieven.

De auteurs van deze studie komen tot het besluit dat sertraline voor majeure depressie bij kinderen en adolescenten een werkzaam, veilig en goed verdragen antidepressivum is. Uit de bespreking blijkt daarentegen dat de meerwaarde van sertraline klinisch niet relevant is en dat hierbij heel wat ongewenste effecten kunnen optreden: een verhoogd risico van zelfmoordgedachten is op dit ogenblik niet uit te sluiten. De power van de studie is te klein om voor kinderen en adolescenten afzonderlijke besluiten te trekken. Het gebruik bij kinderen en adolescenten van antidepressiva,ook van sertraline,wordt daarom best overgelaten aan een kinderpsychiater.

Dit is de eerste studie die er op wijst dat sertraline in bepaalde indicaties effectief is in de behandeling van patiënten die na het doormaken van een myocardinfarct of een acuut coronair syndroom een majeure depressie vertonen. Er zijn echter beperkingen: de patiënten moeten vroeger al een majeure depressie hebben doorgemaakt, alle interacties en ongewenste bijwerkingen zijn nog niet bekend en het is niet aangewezen bij patiënten met andere cardiovasculaire risicofactoren. Een extrapolatie naar andere SSRI’s is zeker niet verantwoord.

Deze studie bevestigt de stelling dat sint-janskruid niet effectief is bij majeure depressie. De plaats bij mineure depressie staat nog niet vast omdat de juiste extractdosis niet bekend is. Er zijn tevens te weinig gegevens beschikbaar over de mogelijke (ernstige) bijwerkingen, interacties en het gebruik bij risicopersonen. Daarom wordt het hoog tijd dat alle vormen van sint-janskruid als geneesmiddel worden geregistreerd en enkel op voorschrift te verkrijgen zijn.

Op basis van één placebogecontroleerde studie met sertraline lijkt het aangewezen om de behandeling van patiënten met een chronische depressie anderhalf jaar voort te zetten. Op basis van één placebogecontroleerde studie met interpersoonlijke therapie en nortriptyline blijkt dat bij ouderen met recidiverende depressie een onderhoudsbehandeling tot drie jaar kan worden gegeven. Hierbij is combinatie met psychotherapie aangewezen. Aangezien deze conclusies telkens maar steunen op één studie en aangezien het gaat om een beperkte populatie in een specialistische setting, zijn er onvoldoende argumenten om het beleid van de huisarts bij chronische depressie of bij depressieve ouderen te wijzigen.