Een carotisstenose van meer dan 60% houdt een verhoogd risico in van ischemisch CVA in het stroomgebied van deze arterie. Over het algemeen is een chirurgische interventie (endarterectomie ) mogelijk, maar de ingreep op zich kan aanleiding geven tot een CVA of overlijden. In 2004 publiceerde de ACST Collaborative Group de resultaten van een RCT over het nut van endarterectomie bij 3120 patiënten met met asymptomatische carotisstenose (1). De patiënten waren jonger dan 75 jaar en werden gedurende vijf jaar na de randomisatie opgevolgd. De bespreking in Minerva van deze RCT besloot  dat carotisendarterectomie nuttig kan zijn bij patiënten met een stenose van meer dan 70% op echo-Doppleronderzoek (2). Voor stenosen van 70 tot 99% was er geen merkbaar verschil  volgens de stenosegraad. Het voordeel werd pas duidelijk na een zekere tijd (gemiddelde opvolgtermijn van 3,4 jaar in de studie, vanwege het peri-operatieve risico dat onder andere afhangt van de ervaring van de chirurg. In deze studie was de populatie weinig precies omschreven en was het relatieve belang van verschillende cardiovasculaire risicofactoren onduidelijk. Daarom was het besluit dat deze studie onvoldoende argumenten aanbracht om een systematische screening met individuele behandeling te verantwoorden.

In 2010 publiceerden deze auteurs de resultaten van negen jaar opvolging (IQR 6-11) of van de opvolging tot op het ogenblik dat deelnemers overleden (3). De patiënten waren oorspronkelijk gerandomiseerd over onmiddellijke endarterectomie (n=1 560) of uitgestelde chirurgische interventie (n=1 560) maar waarbij 407 patiënten naar aanleiding van hun evolutie werden geopereerd. Met beide interventies (onmiddellijk of uitgesteld) bedroeg het peri-operatieve risico van CVA (binnen de 30 dagen) 3,0% (95% BI van 2,4 tot 3,9). Als men de perioperatieve gebeurtenissen en de niet CVA-gerelateerde sterfgevallen uitsloot, bedroeg het risico van CVA binnen de vijf jaar voor de geopereerde patiënten 4,1% en voor de niet-geopereerde patiënten 10,0%. Dat betekent een winst van 5,9% (95% BI van 4,0 tot 7,8).

Na tien jaar was het risico resp. 10,8% en 16,9%, dus een winst van 6,1% (95% BI van 2,7 tot 9,4). De rate ratio voor de incidentie van CVA bedroeg 0,54 (95% BI van 0,43 tot 0,68; p<0,0001). Als de auteurs het peri-operatieve en het CVA-risico combineerden, vonden ze een winst van 4,1% (95% BI van 2,0 tot 6,2) na vijf jaar en 4,6% (95% BI van 1,2 tot 7,9) na tien jaar.(resp. NNT: 25 met 95% BI van 50 tot 17 en 22 met 95% BI van 84 tot 13). De meerderheid van de patiënten gebruikte antitrombotica en antihypertensiva. De winst was significant zowel voor gebruikers als niet-gebruikers van hypolipidemiërende middelen (maar wel twee of drie maal minder in absolute cijfers bij geen gebruik), voor mannen en vrouwen tot 75 jaar oud bij inclusie (maar niet voor oudere patiënten). Voor globale sterfte was er geen significant verschil tussen beide onderzoeksgroepen.

In 2011 publiceerden Murad et al. een meta-analyse over het effect van carotisendarcterectomie in vergelijking met stenting (4). De resultaten toonden aan dat voor iedere 1 000 patiënten die opteren voor stenting eerder dan voor endarterectomie, er 19 supplementaire patiënten een CVA zullen ondergaan en 10 patiënten minder een myocardinfarct. Deze vergelijkende resultaten zijn echter niet van toepassing voor asymptomatische patiënten, vermits er van deze groep onvoldoende gegevens beschikbaar waren.

Besluit

Deze studie bevestigt het nut op langere termijn van carotisendarterectomie bij asymptomatische patiënten jonger dan 75 jaar en een stenose van 60%. De winst situeert zich op het vlak van ischemisch CVA voor zoverre hun risico van CVA (dat kan verminderd worden door medicamenteuze behandeling) groter is dan het operatieve risico en hun levensverwachting groter is dan tien jaar. Het voordeel van het systematisch opsporen van asymptomatische stenosen is nog niet duidelijk.

Referenties

1. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502.
2. Chevalier P, Van Damme H. Endarterectomie bij asymptomatische carotisstenose. Minerva 2005;4(5):75-7.
3. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al; Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010;376:1074-84.
4. Murad MH, Shahrour A, Shah ND, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vasc Surg 2011;53:792-7.