Résumé

Contexte

Différentes études ont montré un effet favorable de la pratique d’exercices physiques chez des patients présentant une ischémie coronarienne, en termes de tableau symptomatique, de capacité d’effort, de perfusion myocardique, de progression de l’athéromatose coronaire et de morbi-mortalité cardiovasculaire 1-3. L’intérêt d’une angioplastie coronaire percutanée avec stenting en cas d’infarctus du myocarde et de syndrome coronarien aigu est évident, mais non convaincant chez les patients ne présentant qu’un angor d’effort stable et une seule sténose significative, sauf s’il s’agit de la partie proximale de l’artère coronaire gauche descendante (interventriculaire antérieure proximale).

Population étudiée

Cette étude inclut 101 patients, d’âge moyen de 60 ans, présentant une ischémie coronarienne stable et une sténose ≥70% d’un vaisseau coronaire, démontrée par coronarographie et rentrant dans les critères d’indication d’une PTCA. Les critères d’exclusion sont: syndrome coronarien ou infarctus du myocarde aigu dans les deux mois précédents, pontage coronarien (CABG) ou PTCA dans les douze mois précédents, sténose >25% de l’artère coronaire gauche ou sténose de haut grade de l’artère interventriculaire antérieure proximale, fraction d’éjection <40%, valvulopathie importante, diabète sucré insulinorequérant, tabagisme ou pathologie rendant impossible la pratique d’exercices physiques.

Protocole d’étude

Cette étude clinique, randomisée, répartit les participants dans un groupe entraînement physique (n=51) ou dans un groupe avec PTCA plus stenting (n=50). L’entraînement physique débute en moyenne vingt et un jours après la randomisation tandis que la PTCA est effectuée en moyenne quinze jours après celle-ci. L’entraînement physique comporte vingt minutes de bicyclette par jour sur un vélo ergométrique et une pratique hebdomadaire d’exercices aérobiques.

Mesure des résultats

Les critères de jugement sont: symptômes cliniques, capacité d’effort sans manifestation angoreuse, perfusion myocardique, coût-efficacité et un critère de jugement composite (mortalité cardiaque, accident vasculaire cérébral, CABG,angioplastie, infarctus du myocarde et aggravation de l’angor nécessitant une hospitalisation). L’analyse statistique est faite en intention de traiter.

Résultats

Durant le suivi de douze mois, 12% des patients du groupe entraînement physique et 30% de ceux du groupe PTCA présentent un accident ischémique (OR 0,33; IC à 95% de 0,12 à 0,90; p=0,023). Les symptômes cliniques sont significativement améliorés dans les deux groupes. Le seuil de manifestation ischémique à l’effort est significativement rehaussé dans les deux groupes, tandis que la consommation de pointe en oxygène est augmentée (de 16%) uniquement dans le groupe exercices physiques. La progression de l’athéromatose coronaire est moindre dans le groupe entraînement physique que dans le groupe PTCA (p=0,035).La perfusion myocardique, visualisée lors d’une scintigraphie myocardique, est améliorée significativement en aval de la sténose dans les deux groupes. Le coût de l’entraînement physique est, en moyenne, de 3 708 USD par an pour un coût s’élevant à 6 086 USD par traitement dans le groupe PTCA.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que, chez des patients présentant une ischémie coronarienne stable, un programme d’exercices physiques sur un an permet d’obtenir, par comparaison avec une PTCA plus stenting, une meilleure survie sans accident ischémique et une capacité d’effort supérieure, à moindre coût, principalement en raison d’un taux moindre d’hospitalisations et d’interventions de revascularisation.

Financement

L’étude est financée par un «unconditional scientific grant» provenant d’Aventis Allemagne.

Conflits d’intérêt

Non mentionnés.

Discussion

Contexte

Les auteurs ont osé, en ces temps de prise en charge invasive et agressive des patients présentant une ischémie coronarienne, entreprendre une étude randomisée, contrôlée, comparant un programme d’entraînement physique avec une intervention coronaire percutanée (PTCA). Sur une période de douze mois, ils montrent des effets favorables similaires pour les symptômes cliniques, pour le seuil de manifestation ischémique à l’effort et pour la perfusion myocardique. Le groupe entraînement physique présente cependant une mortalité et une morbidité (critères de jugement «forts») plus faibles, une meilleure tolérance à l’effort et une moindre progression de l’athéromatose coronaire. De plus, le coût de cet entraînement physique ne représente que 60% de celui d’une prise en charge avec PTCA.

Considérations sur la méthodologie

Une des limites certaines de cette étude est le faible nombre de patients inclus. Ses résultats devront être confirmés, principalement pour les critères d’évaluation forts, par une ou des étude(s) de plus grande importance numérique et de préférence multicentrique(s). D’autre part, aussi bien la PTCA que l’entraînement physique peuvent sans doute apporter des résultats plus favorables que ceux enregistrés dans cette étude. Les techniques de PTCA ont continué à évoluer, avec une diminution subséquente de l’incidence de récidive de sténose. D’autre part, les auteurs ont limité l’intervention dans le groupe entraînement physique, à la pratique d’exercices, tandis que dans le cadre d’une revalidation cardiaque une prise en charge plus importante est prévue pour réduire les facteurs de risque, incluant régime diététique, arrêt du tabagisme et prise en considération des facteurs psychosociaux.

Prise en charge pluridisciplinaire

Des méta-analyses évaluant les études contrôlées de revalidation pluridisciplinaire de patients présentant une ischémie coronarienne ont montré une réduction de la mortalité atteignant 25 à 30% 2,3. L’efficacité de nombreuses autres interventions non médicamenteuses a été évaluée dans ce domaine de la prévention secondaire des événements ischémiques cardiaques 4: un régime plus riche en poisson, un régime de type méditerranéen, une aide psychologique à la gestion du stress (preuves limitées), l’arrêt du tabagisme (preuve épidémiologique), mais pas de preuve pour l’administration de doses pharmacologiques de différentes vitamines (C, E, ß-carotène). Dans une population plus âgée, la pratique d’exercices physiques peut être plus problématique. Une étude récente montre, dans une population âgée d’au moins 75 ans (moyenne de 80 ans, 58% d’hommes), une meilleure survie à un an grâce à une intervention coronaire (angioplastie percutanée sans stent ou pontage) par rapport à l’optimisation d’un traitement médicamenteux en cas d’angine de poitrine stable 5.  Aucune comparaison n’est cependant faite avec la pratique d’exercices physiques.Tous ces éléments (intérêt du traitement médicamenteux et non médicamenteux, limites des possibilités d’une revalidation pluridisciplinaire, indications et limites chirurgicales, présence de co-morbidité) devront être pris en considération pour déterminer la meilleure attitude thérapeutique à proposer à un patient donné (probablement quel que soit son âge chronologique).

Conclusions

Cette étude montre, chez des patients présentant une ischémie coronarienne stable avec lésion limitée à un vaisseau, un nombre moindre d’incidents coronariens et de décès, ainsi qu’une meilleure capacité à l’effort, pour un entraînement physique par comparaison à une angioplastie transluminale percutanée avec mise en place d’un stent, et ceci à moindre coût.

Références

1. Niebauer J,Hambrecht R,Velich T et al.Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation 1997;96:2534- 41.
2. Oldridge NB,Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988;260:945-50.
3. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92.
4. Pignone M, Rihal C, Bazian Ltd. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clin Evid 2004;11:197-239.
5. Pfisterer M. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina managed invasively versus optimized medical therapy: four-year follow-up of the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME). Circulation 2004;110:1213-8.