Croire aux vertus des médicaments est une attitude juste et salutaire. Nous les prescrivons, nous médecins, nous les délivrons, nous, pharmaciens. L’observance du patient est une supposition implicite. Dans la pratique, en particulier pour des affections chroniques, ce n’est pas toujours le cas. Selon un rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé, plus de la moitié des patients traités pour hypertension arrêtent leur traitement dans la première année du diagnostic. Parmi ceux qui restent sous contrôle médical, environ 50% prennent au moins 80% des médicaments qui leur sont prescrits 1. Chez les patients hypertendus non adhérents (non fidèles à un traitement), la pression artérielle est moins bien contrôlée et leur pronostic est moins favorable. L’observance thérapeutique est donc importante.

Une analyse secondaire de l’étude CHARM éclaire cette notion d’observance d’un ciel nouveau. Des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique ont reçu, dans cette étude, soit un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II soit un placebo durant une médiane de 38 mois 2. Le groupe des patients qui ont fidèlement observé leur traitement (plus de 80% de prise des doses prescrites) bénéficie d’une mortalité moindre que celle des patients moins pointilleux dans ce domaine. Une découverte : le groupe des patients sous placebo et observant scrupuleusement le traitement, vit plus longtemps : HR 0,62 (IC à 95% de 0,57 à 0,86 ; p<0,0001). Le groupe de patients traités par candésartan et non compliants enregistre des résultats moins bons que ceux du groupe placebo observant 2. Les caractéristiques des patients non compliants ou compliants ne diffèrent guère. Cet effet positif de la fidélité au traitement a déjà été observé dans d’autres études, entre autres le «Coronary Drug Project» 3 et le «Beta blocker in Heart Attack Trial» (BHAT) 4. Des variables psychosociales telles que instruction, stress, isolement social, statut de non marié, ne suffisent pas à expliquer les différences observées. Une méta-analyse d’études d’observation, récemment publiée, aboutit aux mêmes conclusions 5.

Une observance thérapeutique en tant que telle influence favorablement les résultats d’un traitement, quel que soit celui-ci. L’observance ne doit donc plus être considérée comme une variable confondante, perturbante à mettre en quarantaine dans les études cliniques, mais plutôt comme un facteur prédictif précieux de l’efficacité. Accorder plus d’attention à une bonne observance de nos prescriptions par nos patients est également la garantie d’un meilleur niveau de santé pour eux. S’enquérir des problèmes d’observance est donc un bon début. Une phrase aussi simple que «durant la semaine écoulée, avez-vous omis de prendre un ou plusieurs comprimés ?» peut servir d’indication 6. Investir attention et temps pour une explication et donner des instructions précises, mettre sur pied des groupes d’entraide, simplifier le schéma thérapeutique, adresser des rappels et des messages en miroir au patient, sont toutes interventions favorisant la prise correcte des médicaments. L’implication des pharmaciens, des infirmières, mais aussi de la famille et des soignants naturels peut aider à promouvoir l’observance 7,8,9.

L’observance (adhérence) semble donc être un comportement qui, par lui-même, est plus favorable en résultats et peut donc être considéré comme un marqueur intermédiaire de «comportement sain». Le mécanisme engendrant cette meilleure observance mérite d’être étudié de plus près. Dans ce processus, une bonne relation entre «soignants» (voir supra) et patient joue un rôle important ainsi que la structure (généralement complexe) des soins de santé 10. L’observance se mue ainsi en concordance : accord non explicite concernant un traitement dont le but final est la santé du patient.

G. Laekeman et M. van Driel

Références

1. World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO, 2003.
2. Granger BB, Swedberg I, Granger K et al. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005;366:2005-11.
3. The Coronary Drug Projects Research Group. Influence of adherence to treatment and response of cholesterol on mortality in the coronary drug project. N Engl J Med 1980;303:1038-41.
4. Horwitz RI, Viscoli CM, Berkman L et al. Treatment adherence and risk of death after a myocardial infarction. Lancet 1990;336:542-5.
5. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006;333:15-9.
6. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment. Clinical applications. JAMA 2002;288:2880-3.
7. Ansari M, Shlipak MG, Heidenreich PA et al. Improving guideline adherence. A randomized trial evaluating strategies to increase β-blocker use in heart failure. Circulation 2003;107:2799-804.
8. Laperche J, Chevalier P. Généralistes et infirmières, partenaires pour le suivi des patients cliniques ? [éditorial]. MinervaF 2006;5(7):97.
9. Unaformec. Comment améliorer l’observance? Bibliomed n°430 (15 juin 2006). Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale http://www.unaformec.org
10. Vermeire E. The study of research evidence synthesis, applied to adherence to treatment recommendations in people living with type 2 diabetes [dissertation]. Antwerpen: Universiteit Antwerpen, 2005.