Résumé

De précédentes méta-analyses ont évalué l’efficacité des probiotiques en prévention de la diarrhée associée à une antibiothérapie ou d’autres formes de diarrhée chez l’enfant.

Méthodologie

Synthèse méthodique et méta-analyse

Sources consultées

Les auteurs ont recherché dans MEDLINE, EMBASE et le Cochrane Controlled Trials Registry (CENTRAL), les articles publiés en anglais ou en français avant février 2006. Ils ont également consulté les listes de références des synthèses ainsi que des experts.

Etudes sélectionnées

Ont été recherchées, les études randomisées, contrôlées versus placebo, en aveugle, avec l’utilisation de probiotiques comme seule différence entre le groupe intervention et le groupe placebo et mentionnant la survenue de diarrhées aiguës dans les deux groupes. Ce sont, finalement, 34 études évaluant différents probiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus GG, L. bulgaricus, L. casei, Bifidobacterium longum, B. bifidum, B. lactis, Streptococcus thermophilus, Enterococcus) qui sont incluses dans la méta-analyse. Dans la plupart, le probiotique est administré sous la forme d’un supplément séparé (capsule ou poudre), mais mélangé à un aliment dans neuf études. Sa concentration varie de 106 à 1011cfu (colony forming units) par jour. Les diarrhées aiguës sont classées : diarrhées liées aux antibiotiques (19 études), diarrhées du voyageur (6 études) et autres formes de diarrhées aiguës (9 études). La durée de l’intervention varie de trois jours à trois mois. Seule une RCT se déroule en première ligne de soins, dans un pays en voie de développement.

Population étudiée

Quatre études se déroulent dans la communauté, les autres dans des centres de soins de santé. La population totale est constituée de 4 844 patients âgés de six mois à 71 ans. Douze études (n=1 471) n’incluent que des enfants (≤18 ans).

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est le nombre de patients développant une diarrhée durant le suivi d’étude. La méta-analyse utilise un modèle d’effet aléatoire. Différentes analyses en sous-groupes sont effectuées suivant le type de diarrhée, le contexte, l’âge des patients (enfants ou adultes), le type et le mode d’administration du probiotique.

Dans 28 études, un effet préventif des probiotiques est montré, significatif dans dix études. Globalement, les probiotiques réduiraient la survenue de diarrhée aiguë de 35% (IC à 95% de 22 à 44; p<0,001). L’effet protecteur est maximal pour la diarrhée liée aux antibiotiques (RRR 52%; IC à 95% de 35 à 65; p<0,001), moins important pour d’autres formes de diarrhées (RRR 34%; IC à 95% de 8 à 53 ; p=0,013) et non significatif pour les diarrhées du voyageur (RRR 8%; IC à 95% de -6 à 21 ; p=0,235). Chez les enfants, l’effet est plus prononcé que chez les adultes (RRR 57%; IC à 95% de 35 à 71% versus 26%; IC à 95% de 7 à 41%). Il n’y a pas de différence significative en termes d’efficacité préventive entre différentes souches et associations de probiotiques, ni entre les différents contextes d’étude.

Les auteurs concluent que les probiotiques ont un effet préventif de survenue de diarrhées aiguës, surtout celles liées aux antibiotiques, et davantage chez les enfants que chez les adultes. Sur base de ces résultats, aucune recommandation générale ne peut cependant être formulée, entre autres au vu de l’absence d’étude en première ligne en dehors des pays en voie de développement.

Johns Hopkins Family Health and Child Survival Cooperative Agreement et United States Agency for International Development (USAID).

Conflits d’intérêt

Aucun n’est mentionné.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

La qualité des études incluses est variable, et ce n’était pas un critère d’inclusion. A quatre près, elles se déroulent dans des centres de soins de santé, ce qui limite très fort l’inférence de leurs résultats à la pratique de la médecine générale. Des hôpitaux comme des crèches sont repris sous cet intitulé. Le motif de cette distinction faite par les auteurs n’est pas clair, aucune différence n’existant pour ce problème entre première et deuxième ligne de soins. Les auteurs acceptent la définition de diarrhée telle qu’elle figure dans l’étude originale. Ils mentionnent cependant que cette définition est variable selon les études (d’une selle molle à au moins trois selles non moulées par jour). Les auteurs évoquent un biais de publication mais estiment qu’il faudrait 330 études non publiées avec des résultats non significatifs pour infirmer les résultats actuels.

Interprétation des résultats

Les auteurs mentionnent qu’il s’agit de la première méta-analyse regroupant toutes les études évaluant les probiotiques en prévention de la diarrhée aiguë, indépendamment du type de celle-ci (liée aux antibiotiques versus du voyageur versus diarrhée aiguë autre), indépendamment de l’âge des personnes concernées. Il n’est donc pas étonnant que l’hétérogénéité des études incluses soit importante et il est justifié d’émettre des doutes quant à l’utilité de sommer les résultats. Dans l’analyse en sous-groupes, qui divise à nouveau les études, l’efficacité la plus nette est observée pour les diarrhées liées aux antibiotiques. Il n’y a pas d’effet protecteur pour la diarrhée du voyageur, mais par contre une efficacité préventive modérée pour la diarrhée aiguë non du voyageur. Les résultats sont cependant fort hétérogènes avec des intervalles de confiance fort larges. Il est donc prématuré de recommander, sur base de ces données, une utilisation de probiotiques en routine pour la prévention de la diarrhée aiguë. Ceci signifierait aussi que les probiotiques devraient être utilisés au long cours (indéfiniment ?) ce qui est difficilement réalisable en pratique (sauf en ajout à un aliment consommé tous les jours, par exemple le lait). Une prévention n’a de pertinence clinique que dans un contexte à incidence élevée de diarrhée aiguë (jeunes enfants dans les pays en voie de développement, les nourrissons y étant protégés par une alimentation maternelle exclusive). Des données ne sont précisément pas disponibles dans ce contexte.

Autres études

Deux autres méta-analyses ont été publiées récemment, analysant l’usage de probiotiques en prévention de la diarrhée liée aux antibiotiques 1,2. La première 1 confirme les résultats de l’analyse en sous-groupe réalisée dans la méta-analyse ici commentée. La deuxième 2 ne concerne que des enfants et évalue l’effet préventif des probiotiques vis-à-vis des diarrhées associées à une antibiothérapie, en particulier avec L. rhamnosus GG et S. boulardii. Cette étude analyse également l’influence de la dose du probiotique pour l’effet protecteur. L’intervalle de confiance paraît plus étroit et l’hétérogénéité est moindre en se limitant aux études dans lesquelles une dose quotidienne minimale de 5 x 109cfu est administrée. En analyse en intention de traiter, il n’y a cependant pas de différence significative entre le groupe intervention et le groupe placebo 2.

Conclusion

Cette méta-analyse regroupant des études très hétérogènes, principalement exécutées dans des centres de soins de santé, montre un effet favorable des probiotiques en termes de prévention des diarrhées aiguës, principalement celles liées à une antibiothérapie, et dans une moindre mesure les autres. L’efficacité est plus grande chez les enfants que chez les adultes. Les probiotiques n’ont pas d’effet préventif pour la diarrhée du voyageur. Les probiotiques sont insuffisamment évalués en première ligne de soins. Les arguments sont donc insuffisants pour justifier une prescription systématique de probiotiques en prévention de la diarrhée aiguë. D’autres études sont nécessaires, avec les probiotiques les plus prometteurs, administrés à des doses suffisamment élevées, avant de pouvoir recommander un usage en routine de probiotiques en cas d’antibiothérapie.

1. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006;101:812-22.
2. Johnston BC, Supina AL, Vohra S. Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006;175:377-83.