Analyse brève


FA post AVC/AIT : apixaban versus aspirine si warfarine non envisagée


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28 08 2012

Analyse de
Diener HC, Eikelboom J, Connolly SJ, et al; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban versus aspirin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a predefined subgroup analysis from AVERROES, a randomised trial. Lancet Neurol 2012;11:225-31.


Conclusion
Cette publication montre que le bénéfice de l’apixaban versus aspirine en termes de prévention d’un AVC ou d’une embolie systémique est similaire chez des patients en FA et à risque accru, qu’ils aient ou non présenté un AVC/AIT. La comparaison n’est pas faite, dans cette étude AVERROES, versus antivitamine K, très souvent indiquée mais non envisagée chez les patients de cette étude.



Texte publié sous la responsabilité de la rédaction francophone

 

Nous vous avons déjà présenté dans la revue Minerva (1) les résultats de l’étude AVERROES (2) évaluant l’efficacité (prévention d’AVC ou d’embolie systémique) et la sécurité (risque hémorragique) de l’apixaban versus aspirine dans une population de patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) et à risque accru d’AVC. Ces patients avaient été sélectionnés parce qu’ils ne pouvaient pas recevoir d’antagoniste de la vitamine K (AVK) en raison d’une contre-indication formelle ou par convenance. Nous avons conclu que cette RCT aux très nombreuses limites méthodologiques montre un intérêt possible de l’anticoagulant oral apixaban versus aspirine sans comparaison avec les AVK.

Nous avons cependant bien souligné que la population d’étude est sélectionnée comme étant à risque accru mais, en fait, 36% des sujets inclus ont un score CHADS2 de 0 ou 1. Pour rappel, suivant les derniers guidelines européens (3) aucun traitement n’est recommandé en cas de CHADS2 = 0 et d’absence d’autre facteur de risque et un anticoagulant est préférable à l’AAS en cas de CHADS2 ≥ 2, de CHADS2 de 0-1 avec 1 (envisager) ou ≥ 2 (prescrire) facteur(s) de risque. L’examen du motif de non administration d’un traitement antivitamine K dans l’étude AVERROES montrait les arguments suivants : CHADS2 de 1 et anticoagulation non nécessaire (21%), refus du patient (37%), INR non mesuré (usage précédent d’antivitamines K) ou probablement non mesurable à intervalles réguliers (43%), causes multiples (52%). Il s’agissait donc bien d’un échantillon de convenance plus que d’une contre-indication médicale réelle à la prise d’un anticoagulant.

 

Une nouvelle publication (4) distingue les patients qui, dans cette étude AVERROES (n = 5 599), avaient déjà présenté (n = 764) ou non (n = 4 832) un AVC ou un AIT (analyse en sous-groupe initialement prévue). Pour les sujets ayant déjà présenté un AVC/AIT, l’apixaban est plus efficace que l’aspirine en termes de prévention d’un nouvel AVC ou embolie systémique (HR de 0,29 ; IC à 95% de 0,15 à 0,60) et il en est de même chez les personnes n’ayant pas présenté d’AVC/AIT (HR de 0,51 ; IC à 95% de 0,35 à 0,74). Les hémorragies majeures sont plus fréquentes chez les sujets avec antécédent d’AVC/AIT, sans différence apixaban versus aspirine.

L’apixaban se montre donc, comme la warfarine, plus efficace que l’aspirine en prévention d’un AVC ou d’une embolie systémique en cas de FA et de risque accru d’AVC.

Notons que les sujets avec tendance documentée aux hémorragies, donc très vraisemblablement même si ce n’est pas clairement mentionné aussi les sujets avec un précédent AVC hémorragique, sont exclus de l’étude AVERROES. Soulignons l’absence de différence de risque hémorragique entre apixaban et aspirine chez les sujets ayant présenté un AVC/AIT.

Le risque hémorragique ne semble pas différent entre aspirine et warfarine chez des patients en FA et âgés de > 75 ans (5,6).

Il semble donc infondé de recommander, comme le font actuellement certains experts belges, les nouveaux anticoagulants oraux en cas de FA post antécédent d’hémorragie cérébrale.

 

Conclusion

Cette publication montre que le bénéfice de l’apixaban versus aspirine en termes de prévention d’un AVC ou d’une embolie systémique est similaire chez des patients en FA et à risque accru, qu’ils aient ou non présenté un AVC/AIT. La comparaison n’est pas faite, dans cette étude AVERROES, versus antivitamine K, très souvent indiquée mais non envisagée chez les patients de cette étude.

 

Références

  1. Chevalier P.FA : apixaban versus aspirine en prévention des thromboembolies. MinervaF 2011;10(5):54-5.
  2. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-17.
  3. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al; European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;19:2369-425.
  4. Diener HC, Eikelboom J, Connolly SJ, et al, for the AVERROES steering committee and investigators. Apixaban versus aspirin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a predefined subgroup analysis from AVERROES, a randomized trial. Lancet Neurol 2012;11:225-31.
  5. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al; BAFTA investigators; Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493-503.
  6. Verhamme P.; De Cort P. Warfarine ou aspirine pour la fibrillation auriculaire de la personne âgée ? MinervaF 2008;7(6):92-3.
FA post AVC/AIT : apixaban versus aspirine si warfarine non envisagée



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