Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons commenté dans la revue Minerva (1,2) deux études comparant un nouvel anticoagulant oral à un traitement classique d’une thromboembolie veineuse (TEV) aiguë avec prévention de récidive ensuite : l’étude EINSTEIN-DVT (3) qui montrait une non infériorité du rivaroxaban versus énoxaparine puis antivitamine K et l’étude RE-COVER (4) évaluant le dabigatran versus héparine (non fractionnée ou Héparine à Bas Poids Moléculaire (HBPM)) puis warfarine, deux études montrant une non infériorité de ces deux nouveaux traitements, sans différence au point de vue hémorragie majeure (critère primaire de sécurité). Dans ces deux importantes RCTs, le traitement le plus classiquement recommandé d’une thromboembolie veineuse sert de comparateur au nouvel anticoagulant évalué : au moins 5 jours d’héparine avec initiation concomitante puis poursuite d’un anticoagulant antagoniste de la vitamine K (AVK) pendant au moins 3 mois. Pour un certain nombre de patients, un traitement par HBPM est cependant poursuivi plutôt que l’initiation d’un AVK, ce qui semble aussi correspondre aux prescriptions de plusieurs médecins belges (données Pharmanet et IMS). Le guide de pratique international le plus récent (2012) (5) recommande un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois en cas de thromboembolie veineuse. Ce guide de pratique suggère de préférer les antagonistes de la vitamine K (AVK) ou les Héparines à Bas Poids Moléculaires (HBPM) aux nouveaux anticoagulants oraux dans cette indication (GRADE 2B).

L’efficacité et la sécurité des HBPM dans cette indication sont-elles les mêmes que celles des AVK, en tenant compte aussi de la surveillance nécessaire ? Andras et coll. ont récemment mis à jour leur synthèse (Cochrane Collaboration) sur ce sujet (6). Ils incluent 15 RCTs dans leur méta-analyse, soit 3 197 patients présentant une thromboembolie veineuse (seules 2 études incluant uniquement des patients avec embolie pulmonaire). Le traitement est généralement évalué sur 3 mois (plus rarement sur 6). Les auteurs n’observent pas de différence statistiquement significative entre HBPM et AVK en termes de récidive de TEV (OR de 0,82 avec IC à 95% de 0,59 à 1,13), résultat similaire en ne prenant en considération que les études de bonne qualité méthodologique (OR de 0,80 avec IC à 95% de 0,54 à 1,18). Si l’ensemble des études montre un risque de saignement diminué pour un traitement avec les HBPM (OR de 0,50 avec IC à 95% de 0,31 à 0,79), cette diminution de risque n’est plus statistiquement significative en ne prenant en compte que les études de bonne qualité méthodologique (OR de 0,62 avec IC à 95% de 0,36 à 1,07). Aucune différence statistiquement significative n’est observée en termes de mortalité (OR de 1,06 avec IC à 95% de 0,74 à 1,54).

Les auteurs concluent à une efficacité semblable des 2 options thérapeutiques mais, étonnamment, à une sécurité significativement meilleure des HBPM… tout en mentionnant finalement que les AVK restent le traitement de choix pour la majorité des patients. Les exceptions pourraient être les personnes dont l’INR est difficile à contrôler ou avec une contre-indication aux AVK.

Conclusion

Cette mise à jour d‘une méta-analyse de bonne qualité ne montre pas de différence significative au point de vue efficacité (prévention d’une récidive de thromboembolie veineuse (TEV) ni sécurité entre un traitement par HBPM ou par warfarine sur 3 mois (plus rarement 6) chez des patients ayant présenté une TEV. Moins coûteux, les AVK restent un premier choix dans cette indication.

Références

1. Chevalier P. TVP : rivaroxaban ? MinervaF 2011;10(3);36-7.
2. Chevalier P. Dabigatran pour la thromboembolie veineuse. Minerva online 28/08/2010.
3. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
4. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-52.
5. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2Suppl):e419S-e494S.
6. Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatmentof symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 10.