Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Le suivi d’un traitement anticoagulant classique (agoniste de la vitamine K, AVK), entre autres en cas de fibrillation auriculaire (FA), a déjà été abordé dans la revue Minerva. Nous avons rapporté (1) les résultats d’une synthèse méthodique (2) montrant l’intérêt d’un contrôle effectué dans des services d’anticoagulation spécialisés versus soins courants pour la proportion de temps avec INR dans les valeurs cibles (2,0 - 3,0) (time spent in the therapeutic range - TTR), sans traduction cependant, suivant le dessin de l’étude, en termes de réduction des hémorragies, des thromboembolies ou de recours à des soins médicaux supplémentaires. Une étude, dans une province canadienne, d’une durée de suivi de 13 ans d’une cohorte importante de sujets (au total 125 195 patients âgés d’au moins 66 ans) présentant une FA et commençant un traitement par warfarine vient d’être publiée (3). Cette étude d’observation nous montre plusieurs éléments importants quant au risque d’hémorragie majeure (= hémorragie motivant une visite à l’hôpital) sous AVK dans cette population. Sa fréquence est de 3,8 % (IC à 95 % de 3,8 à 3,9 %) par année-patient. Le risque est le plus élevé durant les 30 premiers jours de traitement : 11,8 % (IC à 95 % de 11,1 à 12,5 %) par année-patient (1 % en incidence cumulative à 30 jours), chutant à 3,4 % (IC à 95 % de 3,4 à 3,5 %) par année-patient pour le reste du suivi. Ce risque dans les 30 premiers jours est beaucoup plus haut chez les patients avec un score CHADS2 d’au moins 4 : 16,7 % (IC à 95 % de 14,3 à 19,4 %) par année-patient. Sur un suivi de 5 ans des patients, 8,7 % présentent une hémorragie majeure. Les admissions hospitalières concernent une hémorragie gastrointestinale dans 62,6 % des cas. Parmi les personnes hospitalisées pour cette hémorragie, 18,1 % décèdent à l’hôpital ou dans les 7 jours après leur sortie.

Ce chiffre d’hémorragie majeure (3,8 % par année-patient) est moins élevé que ceux donnés dans d’autres études d’observation (6,8 à 7,2 % par année-patient) (4) mais beaucoup plus élevés que ceux observés dans des RCTs (1 à 3 % par an) anciennes (5) ou plus récentes (6).

Une analyse de sensibilité montre que chez les sujets ≤ 75 ans le risque est plus proche de celui observé dans les RCTs. Les valeurs d’INR lors de l’épisode hémorragique ne sont pas connues.

Cette observation d’un risque hémorragique particulièrement augmenté dans les 30 premiers jours d’un traitement par AVK évoque une question dont la réponse n’est actuellement pas consensuelle, celle de la dose optimale de la warfarine lors de l’initiation d’un traitement.

Une récente synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration fait le point sur ce sujet (7). Elle ne parvient pas à conclure, quant à un intérêt préférentiel d’une dose de 5 ou de 10 mg pour initier un traitement par warfarine , faute de données suffisamment concordantes dans la littérature. Elle montre que les preuves sont insuffisantes pour étayer une initiation d’un AVK sur base d’une détermination d’un génotype. Elle précise cependant que chez les personnes âgées, il y a quelques preuves (2 études, 192 patients au total) de l’intérêt de commencer avec des faibles doses ou avec des doses ajustées à l’âge plutôt que de suivre le protocole de Fennerty original (dose adaptée durant les jours 2, 3 et 4 selon l’INR et un schéma propre à chacun de ces jours) ou modifié (10 mg au jour 1 et 10 mg au jour 2 si INR < 1,8). Cet « intérêt » se situe au niveau d’une fréquence moindre d’INR dépassant la valeur cible supérieure, sans donnée cependant pour la survenue d’hémorragies.

Dans l’étude de Roberts en 1999 (8), la dose de warfarine est : 10 mg pour les ≤ 50 ans, 9 mg de 51 à 65 ans, 7,5 mg de 66 à 80 ans et 6 mg pour les > 80 ans, avec des doses encore réduites de 33 % en fonction de la présence de facteurs de risque de saignement. (insuffisance cardiaque, pathologie respiratoire chronique obstructive sévère, ou sous amiodarone). Cette dose est répétée au 2ème jour. Dans l’étude de Gedge en 2000 (9), les sujets ≥ 65 ans reçoivent 10 mg le premier jour puis 5 au jour 2 ou moins selon l’INR.

Conclusion

La fréquence des hémorragies sous traitement anticoagulant est plus importante dans la pratique que dans les études, particulièrement chez les personnes âgées de plus de 75 ans. Chez les personnes d’au moins 51 ans, une dose initiale adaptée à l’âge pourrait éviter d’arriver à des valeurs trop élevées d’INR.

Références

1. Chevalier P. Suivi d’un traitement anticoagulant. MinervaF 2012;11(3); 34-5.
2. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Optimal warfarin management for the prevention of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation: a systematic review of the clinical evidence. November 2011, Volume 1, Issue 2a.
3. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013;185:E121-7.
4. Mercaldi CJ, Ciarametaro M, Hahn B, et al. Cost efficiency of anticoagulation with warfarin to prevent stroke in medicare beneficiaries with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 2011;42:112-8.
5. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, et al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55.
6. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:981-92.
7. Mahtani KR, Heneghan CJ, Nunan D, et al. Optimal loading dose of warfarin for the initiation of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 12.
8. Roberts GW, Druskeit T, Jorgensen LE, et al. Comparison of an age-adjusted warfarin loading protocol with empirical dosing and Fennertys protocol. Aust N Z J Med 1999;29:731–6.
9. Gedge J, Orme S, Hampton KK, et al. A comparison of a low-dose warfarin induction regimen with the modified Fennerty regimen in elderly patients. Age Ageing 2000;29:31-4.