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L’analyse de l’étude RE-LY (1) concernant l’intérêt du dabigatran dans la prévention thromboembolique (AVC et embolie systémique) en cas de FA non valvulaire avec risque accru de faire un AVC vous a été présentée dans la revue Minerva (2). Cette étude montrait une non-infériorité en efficacité d’une dose de 2 x 110 mg de dabigatran versus warfarine (avec moins de saignements) et une supériorité d’une dose de 2 x 150 mg de dabigatran versus warfarine (sans différence pour les saignements). Un cotraitement avec de l’aspirine était mentionné pour 19,6% des patients sous dabigatran et pour 20,7 % des patients sous warfarine mais une analyse de l’influence de ce cotraitement sur les résultats observés n’était pas possible sur base des données de la publication originale.

Les auteurs de celle-ci ont récemment publié une analyse de ces données originalement non précisées (3). Ils signalent que 38,4% des 18 113 patients ont reçu de l’aspirine ou du clopidogrel durant l’étude.

Le dabigatran 2 x 110 mg se montre non inférieur à la warfarine au point de vue efficacité thromboembolique préventive, que les patients reçoivent ou non un antiagrégant plaquettaire (interaction p = 0,738). Par contre, le risque de saignement majeur, s’il est inférieur chez les sujets sans antiagrégant (HR de 0,79 avec IC à 95 % de 0,64 à 0,96), il est à la limite de la signification statistique pour ceux qui prennent un antiagrégant (HR de 0,82 avec IC à 95 % de 0,67 à 1,00).
Le dabigatran 2 x 150 mg se montre non supérieur à la warfarine au point de vue efficacité thromboembolique préventive chez les sujets prenant aussi un antiagrégant (HR de 0,80 avec IC à 95 % de 0,59 à 1,08) et supérieur chez les sujets n’en prenant pas (HR de 0,52 avec IC à 95 % de 0,38 à 0,72). Pour le risque de saignement majeur, il n’est pas différent de celui observé sous warfarine, que les patients prennent un antiagrégant ou pas.
L’usage d’un seul antiagrégant augmente le risque de saignement majeur : HR de 1,60 avec IC à 95 % de 1,42 à 1,82. L’usage de deux antiagrégants plaquettaires encore davantage : HR de 2,31 avec IC à 95 % de 1,79 à 2,98. Les risques absolus sont plus élevés sous dabigatran 2 x 110 mg que sous dabigatran 2 x 150 mg.

Conclusion

Les résultats de cette ré-analyse de l’étude RE-LY avec le dabigatran versus warfarine dans la FA montre que l’association d’aspirine et/ou de clopidogrel augmente le risque de saignement pour les deux traitements, le risque augmentant en valeur absolue avec la dose de dabigatran. Ce risque augmenté est à prendre en compte lors de la décision d’instaurer un traitement anticoagulant.

Références

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, S. Yusuf, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51
2. Chevalier P. Dabigatran versus warfarine en cas de fibrillation auriculaire. MinervaF 2010;9(6):74-5.
3. Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L, et al. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation 2013;127:634-40.