Nous avons présenté de nombreuses études concernant les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NAOs) non antagonistes de la vitamine K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) en prévention des incidents thromboemboliques post mise en place d’une prothèse totale de hanche (PTH) ou de genou (PTG) programmée (1-8). Nous avions conclu sur base d’une méta-analyse publiée à l’époque (5) que le dabigatran ne se montrait pas plus efficace que l’énoxaparine en prévention des événements thromboemboliques post chirurgie orthopédique majeure, avec un risque similaire d’hémorragies et que le rivaroxaban se montre plus efficace que l’énoxaparine uniquement si les thromboses veineuses profondes (TVP) asymptomatiques étaient incorporées dans le critère de jugement composite, avec probablement un risque accru d’hémorragies. Sur base d’une autre méta-analyse (7), nous avons également conclu à l’absence d’une plus-value clinique nette en faveur du rivaroxaban et de l’apixaban versus HBPM en termes de survenue d’événements cliniques (thromboembolie et saignement) et à un risque de saignement plus important avec des doses plus élevées de ces 2 médicaments anti facteur Xa.

En 2013, une publication (9) reprend les résultats de ces 2 méta-analyses, sommés avec ceux de 4 autres synthèses méthodiques de RCTs, de bonne qualité toutes les 6. Le risque de TVP symptomatique est diminué avec les anti Xa versus HBPM (4 TVP/1 000 patients en moins), mais non le risque de décès ou d’embolie pulmonaire (EP) non mortelle (de 10 à 21 études selon le critère). Le risque d’hémorragie majeure est augmenté (2 évènements/1 000 patients en plus). Pour le dabigatran, il n’y a pas de différence statistiquement significative pour ces 2 critères versus HBPM. Des comparaisons des résultats pour les différents NAOs avec chaque fois une HBPM montrent, indirectement, une réduction du risque de TEV non significative pour le rivaroxaban versus dabigatran et l’apixaban mais un risque hémorragique accru. Les NAOs n’ont pas été comparés à la warfarine, à l’aspirine ou à une héparine non fractionnée.

Les auteurs concluent que les nouveaux anticoagulants oraux sont efficaces pour la thromboprophylaxie après PTH ou PTG mais que leur bénéfice clinique versus HBPM est marginal et au prix d’un risque accru de saignement majeur.

Conclusion

Cette sommation des résultats de 6 synthèses méthodiques confirme les précédentes conclusions formulées dans la revue Minerva : pour la prévention thromboembolique veineuse post chirurgie orthopédique majeure (prothèse totale de hanche ou de genou), les NAOs dabigatran, rivaroxaban et apixaban ne présentent qu’un bénéfice clinique marginal versus héparines de bas poids moléculaire tout en augmentant le risque hémorragique.

Références

1. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al; RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008;26;358:2776-86.

2. Chevalier P. Rivaroxaban plutôt qu’une HBPM après chirurgie orthopédique élective majeure ? MinervaF 2009;8(1):4-5.

3. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, et al; ADVANCE-3 Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98.

4. Chevalier P. Post PTH : apixaban après rivaroxaban et dabigatran. Minerva online 28/05/2011.

5. Loke YK, Kwok CS. Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism – systematic review and adjusted indirect comparison. J Clin Pharm Ther 2011;36:111-24.

6. Chevalier P. Dabigatran ou rivaroxaban et prothèses totales de genou ou de hanche. Minerva online 28/05/2011.

7. Neumann I, Rada G, Carlos JC, et al. Oral direct factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;156:710-9.

8. LRM. Prothèses de hanche et de genou : HBPM ou inhibiteur du facteur Xa ? Minerva online 28/01/2013.

9. Adam SS, McDuffie JR, Lachiewicz PF, et al. Comparative effectiveness of new oral anticoagulants and standard thromboprophylaxis in patients having total hip or knee replacement: a systematic review. Ann Intern Med 2013;159:275-84.