Résumé

Contexte

Une précédente méta-analyse (recherche en septembre 1997) montrait, chez des patients à haut risque cardio-vasculaire, un pouvoir antiagrégant cliniquement pertinent d’une dose de 75 à 100 mg d’aspirine avec un moindre risque d’effets indésirables qu’avec des doses plus élevées (1). En prévention primaire (absence de pathologie cardio-vasculaire), un bénéfice est observé tant chez les femmes (moins d’AVC) que chez les hommes (moins d’infarctus du myocarde) mais il est accompagné d’une incidence comparable de saignements sévères (2); le bénéfice global est donc douteux.

Méthodologie

Synthèse méthodique

Sources consultées

• MEDLINE, EMBASE (jusqu’en février 2007)
• listes de références des articles pertinents.

Etudes sélectionnées

• publications revues par les pairs, études cliniques ou cliniques randomisées, synthèses
• dans le domaine des pathologies cardio-vasculaires
• avec critères de jugement cliniques en fonction de la dose d’aspirine utilisée
• total initial potentiel de 2 415 publications ; 113 évaluées ; 11 études (8 RCTs et 3 études d’observation) retenues
• études : durée de 3 mois à 2,6 ans.

Population concernée

• caractéristiques (hormis diagnostic d’inclusion) des sujets non précisées
• tous en prévention cardio-vasculaire secondaire : post AIT ou AVC, post infarctus, artérite périphérique opérée ou non, post syndrome coronarien aigu
• études prospectives: environ 10 000 sujets, avec des doses d’aspirine administrées variant de 30 mg à 1 300 mg par jour
• données rétrospectives (études d’observation) : 42 203 sujets au total, mais seules les données des groupes placebo (mais sous aspirine) sont prises en considération.

Mesure des résultats

Critère de jugement : celui repris dans l’étude originale : soit critère composite  d’événements cardio-vasculaires sévères (infarctus du myocarde, AVC, AIT) soit décès soit ensemble des deux critères.

Résultats

• pas de méta-analyse
• juxtaposition des résultats des différentes études
• études prospectives toutes (sauf une) reprises dans une précédente méta-analyse qui montrait une efficacité aussi importante pour des doses d’aspirine comprises entre 75 et 150 mg que pour des doses plus élevées
• étude prospective complémentaire incluse dans cette synthèse : plus grande efficacité de doses de 81 à 325 mg versus doses plus élevées
• données rétrospectives : tendance à une meilleure efficacité des dosages moins élevés (< 150 mg) ou efficacité préventive significativement inférieure de doses de 200-325 mg/j
• effets indésirables : reprise des résultats d’une autre méta-analyse (3) : incidence de saignement sévère de 1,56% (IC à 95% de 1,2 à 1,9%) sous aspirine 100 mg/j versus 2,29% (IC à 95% de 1,9 à 7,0%) sous aspirine 200 mg/j (p<0,001 pour la différence).

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les données cliniques disponibles n’apportent pas d’argument en faveur d’une administration de doses d’aspirine supérieures à 75-81 mg par jour dans le cadre de la prévention de pathologies cardio-vasculaires. Des dosages plus importants n’apportent pas de plus-value préventive mais augmentent le risque de saignements gastro-intestinaux.

Financement

Non mentionné.

Conflits d’intérêt

Tous les auteurs, sauf le premier, mentionnent avoir reçu des dédommagements d’une ou de plusieurs firmes pharmaceutiques pour des recherches, consultances et/ou lectures.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Le point de vue des auteurs de cette synthèse méthodique sans méta-analyse est davantage de confronter les habitudes de prescription (nord américaines) d’aspirine en prévention cardio-vasculaire aux données d’efficacité/sécurité des différentes doses. La synthèse méthodique apporte peu d’éléments autres que ceux mentionnés dans la méta-analyse rigoureuse de l’Antitrombotic Trialists’ Collaboration (4) : une étude prospective supplémentaire confirmant les précédents résultats et une analyse rétrospective des groupes placebo de 3 nouvelles études (durée moyenne d’observation de 6 mois à un an) n’apportant que des hypothèses concernant la relation efficacité/dose. Pour les effets indésirables, principalement le risque d’hémorragie sévère, les auteurs font largement appel à d’autres études que celles incluses dans la synthèse méthodique, sans le mentionner dans leur résumé ni dans leur conclusion. La fourchette de doses de 75 à 81 mg qu’ils fixent n’est pas issue des études mais dictée par la réalité de prescription aux E.-U. La durée des études reprises dans cette synthèse (3 mois à 2,6 ans) est limitée pour ce traitement a priori « à vie ».

Doses et forme d’aspirine utilisées en prévention cardio-vasculaire

Les auteurs de cet article mentionnent qu’aux Etats-Unis, les doses habituellement prescrites sont de 81 mg (60% des prescripteurs) ou de 325 mg par jour (35% des prescripteurs). En Belgique, la dose mentionnée dans la notice d’une présentation d’aspirine (en vente libre) reprenant comme indication la prévention cardio-vasculaire est de160 mg à 320 mg par jour en prévention secondaire et de 80 à 320 mg par jour en prévention primaire. Le répertoire commenté des médicaments (5) recommande, en prévention, une dose de 75 à 160 mg par jour. Pour la forme d’aspirine citée plus haut, la présentation à 160 mg est trois fois plus vendue que celle à 80 mg (pour le même nombre de comprimés par boîte). Une correction de la notice comme une modification des habitudes de prescription semblent donc, au vu des résultats de cette synthèse méthodique, souhaitables.

Pour la pratique

Cette synthèse méthodique apporte peu d’éléments neufs par rapport à ce qui a déjà été publié dans Minerva. Les résultats ne concernent pas la prévention primaire ni des traitements aigus (obtention rapide d’une activité antiagrégante nécessaire). A partir d’un seuil de 75 mg/j, des doses plus faibles sont aussi efficaces (et peut-être même plus efficaces dans certains cas) que des doses plus fortes (>325 mg/j). Des doses inférieures à 100 mg comportent moins de risque d’hémorragies sévères que des doses supérieures à 200 mg/j.

Conclusion

Cette synthèse méthodique montre l’absence d’intérêt d’administrer une dose quotidienne d’aspirine supérieure à 75 - 100 mg par jour en traitement préventif continu des événements cardio-vasculaires et des décès chez des sujets à haut risque cardio-vasculaire. Elle confirme et précise de précédentes méta-analyses et synthèses : une dose supérieure n’est pas plus efficace et expose davantage à un risque d’hémorragie sévère. Elle ne concerne que la prévention secondaire. En prévention cardio-vasculaire primaire, l’aspirine augmente le risque de saignement de manière comparable au bénéfice cardio-vasculaire préventif apporté.

1. Boland B. Traitements antiagrégants et prévention cardiovasculaire. MinervaF 2003;2(7):110-4.
2. Sturtewagen JP. Aspirine en prévention primaire : des différences entre hommes et femmes ? MinervaF 2006;5(5):69-71.
3. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol 2005;95:1218-22.
4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke, in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
5. Bogaert M, Malotaux JM. Répertoire Commenté des Médicaments. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique, 2007. http://www.cbip.be