Résumé

Contexte

Chez des patients souffrant de BPCO, le nombre d’exacerbations augmente progressivement en cours d’évolution de la pathologie. Ces exacerbations augmentent la morbidité et grèvent les ressources des soins de santé. Lors de ces exacerbations de BPCO, ce sont surtout le S. pneumoniae et l’H. influenzae qui sont isolés dans les crachats. Un vaccin pneumococcique pourrait donc, théoriquement, diminuer le nombre d’exacerbations infectieuses. Cette vaccination est déjà recommandée dans différents guides de pratique de la BPCO, mais sur base d’études d’observation dans la population générale.

Méthodologie

Sources consultées

CENTRAL, MEDLINE, EMBASE et CINAHL, les revues de pneumologie et les résumés issus de congrès, les listes de références des articles trouvés (jusqu’en avril 2006).

Etudes sélectionnées

Les études randomisées, contrôlées, avec administration d’au moins une dose de vaccin pneumococcique à des adultes atteints de BPCO (Volume Expiratoire Maximum par seconde (VEMS) <80% de la valeur prédite et VEMS/capacité vitale forcée <0,7). Quatre études sont finalement incluses.

Population étudiée

Dans toutes les études, les patients souffrant de BPCO ayant déjà reçu un vaccin pneumococcique sont exclus. Le nombre total de sujets est de 937 et oscille entre 49 et 600 pour les différentes études. La durée de vie moyenne est de 60 à 70 ans et 50 à 96% des participants sont de sexe masculin. Le nombre de fumeurs actifs varie de 20 à 50%.

Mesure des résultats

Critère de jugement primaire : nombre d’exacerbations aiguës (augmentation de la dyspnée et/ou de la quantité et/ou de la purulence des crachats). Les critères secondaires sont : nombre d’épisodes de pneumonie, nombre d’hospitalisations, nombre de jours d’alitement/incapacité de travail en raison d’une maladie respiratoire, modification de la fonction respiratoire, effets indésirables, mortalité (globale, respiratoire, d’autre origine) dans la période située entre 1 et 48 mois post vaccination, ainsi que le rapport coût/efficacité.

Résultats

Deux études évaluent un vaccin pneumococcique 14-valent, les deux autres un vaccin 23-valent. Seule une étude mentionne des résultats concernant le critère primaire : elle ne montre pas de différence significative entre le groupe vacciné et le groupe placebo pour le nombre d’exacerbations (voir tableau). Trois études donnent des résultats pour la survenue d’une pneumonie : aucune différence significative n’est observée. Aucune différence également pour la mortalité globale et cardiorespiratoire. Il n’y a pas de données concernant 4 des critères secondaires fixés : incapacité de travail, modification de la fonction respiratoire, effets indésirables et coût/efficacité.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les études randomisées, contrôlées n’apportent pas de preuve que les vaccins pneumococciques injectables aient un impact significatif en termes de morbidité et de mortalité chez des patients atteints de BPCO. Des RCTs plus importantes sont nécessaires pour confirmer les faibles bénéfices suggérés dans les différentes études déjà réalisées.

Financement

Non mentionné.

Conflits d’intérêt

Non mentionnés.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Cette méta-analyse est élaborée selon la méthodologie Cochrane, avec évaluation de la qualité méthodologique des études, de l’hétérogénéité et du biais de publication. Le nombre d’études incluses est très limité. Seules quatre études répondent aux critères, ce qui correspond à un nombre insuffisant de participants pour mettre des différences significatives en évidence. En outre, il semble que l’incidence d’infections liées à un pneumocoque a été surévaluée, avec un nombre insuffisant de participants estimé lors du calcul de la puissance. Le plaidoyer des auteurs en faveur de la réalisation de plus grandes études semble peu réaliste. Les fabricants n’y ont rien à gagner et des promoteurs indépendants sont difficiles à trouver. En tout cas, le titre de cette synthèse ne correspond pas à son contenu : les infections à pneumocoque ne sont pas le critère primaire et seules les pneumonies sur base clinique sont évaluées en tant que critère secondaire.

Autres données d’études

La synthèse Cochrane ne montre également pas de résultats significatifs chez les adultes en général 1. Des études cas-contrôle ou de cohortes rétrospectives, non discutées ici, montrent une efficacité significative du vaccin pneumococcique. De telles études d’observation surestiment l’efficacité, en raison d’une correction insuffisante des variables influentes. Il semble aussi que plus l’étude est ancienne (la première date de 1947), au plus l’efficacité mesurée est élevée, probablement parce que ces infections pneumococciques sont survenues à l’ère pré-antibiotique 1. La plupart des études montrent de façon concordante que l’effet protecteur diminue avec l’âge des patients et en fonction des troubles immunitaires. Une importante étude de cohorte montre un effet protecteur contre les infections pneumococciques invasives sévères 2, un critère non repris dans la présente méta-analyse, sinon indirectement dans la mortalité cardiorespiratoire. Une RCT plus récente montre une efficacité significative uniquement dans la prévention des pneumonies, dans un sous-groupe de patients atteints de BPCO et âgés de moins de 65 ans avec un VEMS <40% 3.

Guides de pratique

Malgré le manque de preuves, un vaccin pneumococcique 23-valent polysaccharidique est recommandé dans de nombreux guides de pratique. Ceux-ci se basent sur de grandes études cas-contrôles, sur des études de cohorte ou sur des extrapolations issues de RCTs chez des adultes sains. L’American Thoracic Society et l’European Respiratory Society (juin 2004) recommandent le vaccin pneumococcique pour toute personne âgée 4. Le National Institute of Clinical Excellence (NICE) 5 et le Comité Supérieur d’Hygiène belge6 recommandent l’administration de ce vaccin à tous les patients atteints de BPCO, que ce soit ou non en association avec un vaccin anti-influenza annuel. La Recommandation de Bonne Pratique 7 et les guides de pratique australiens et néo-zélandais 8  conseillent d’administrer, aux patients souffrant de BPCO, un vaccin anti-influenza, et aussi d’envisager la possibilité d’un vaccin pneumococcique pour prévenir les infections invasives. Les guidelines GOLD 9 recommandent l’administration du vaccin pneumococcique aux patients atteints de BPCO âgés de plus de 65 ans ou moins âgés mais avec un VEMS <40%. Cette vaccination est unique et un rappel n’est conseillé que chez les personnes âgées de plus de 65 ans, après cinq ou sept ans. Le NHG-Standaard traitant de la BPCO (mai 2001) ne mentionne que le vaccin anti-influenza 10.

Les auteurs d’une étude de cohorte suédoise importante, effectuée chez des personnes de plus de 65 ans, prétendent qu’une efficacité additive des vaccins anti-influenza et pneumococcique est probable, mais ils n’apportent que des preuves insuffisantes 11. Le vaccin anti-influenza est, à lui seul, suffisamment efficace en termes de prévention des pneumonies et des décès liés à une pneumonie ; il est donc le seul vaccin préventif à recommander systématiquement en cas de BPCO. En tout cas, la plupart des guides de pratique nécessitent une révision.

Conclusion

Cette méta-analyse de quatre RCTs montre qu’il n’existe, pour des adultes atteints de BPCO, aucune preuve de l’efficacité préventive de l’administration d’un vaccin pneumococcique polysaccharidique. Les recommandations prônant une vaccination reposent uniquement sur des études d’observation.

Références

1. Dear KBG, Andrews RR, Holden J, Tatham DP. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 4.
2. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, et al; Vaccine Safety Datalink. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003;348:1747-55.
3. Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61:189-95.
4. Celi BR, MacNee W, and committee members. Standards for the diagnosis and management of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Management of stable COPD: pharmacological therapy. Eur Resp J 2004;23:932-46. http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/respiratory-disease-adults/copdexecsum.html
5. National Institute of Clinical Exellence. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. NICE, February 2004. www.nice.org.uk/CG012NICEguideline
6. Conseil Supérieur de la Santé. Recommandations concernant l’utilisation du vaccin polysaccharidique antipneumococcique à 23-valences chez les adultes: rapport de consensus belge (novembre 2004).
7. Van de Vyver N, Govaerts F, Pilaet A. Preventie van ernstige pneumokokkeninfecties bij volwassenen. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2005;34:588-96. www.wvvh.be/Page.aspx?id=881
8. McKenzie DK, Frith PA, Burdon JGW. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. March 2003. www.copdx.org.au/guidelines/index.asp
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Executive summary, 2006. www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=996
10. Geijer RMM, van Schayck CP, van Weel C, et al. NHG-Standaard COPD: Behandeling. Huisarts Wet 2001;44:207-19.
11. Hedlund J, Christenson B, Lundbergh P, Örtqvist A. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in elderly people: a 1-year follow-up Vaccine 2003;21:3906-11.