Résumé

Contexte

De nombreux hommes présentant une hernie inguinale ne s’en plaignent pas ou peu. La motivation principale d’une intervention rapide (avant la survenue de douleur ou d’une gêne) est la prévention d’un étranglement aigu (avec ou sans obstruction ou strangulation intestinale). Une intervention n’est cependant jamais sans risque et une récidive toujours possible. A ce jour, aucune recherche n’avait évalué la sécurité relative d’une expectative prudente versus intervention chirurgicale.

Population étudiée

Cinq centres nord américains de première et deuxième ligne de soins ont recruté des hommes âgés de plus de dix-huit ans chez lesquels une hernie inguinale était découverte, sans qu’elle provoque ni douleur ni gêne pour les activités de la vie quotidienne. Les critères d’exclusion sont : hernie non réductible, infection locale ou systémique, mauvais état général. Finalement, 720 hommes d’un âge moyen de 57,5 ans (moyenne des écarts des observations par rapport à la moyenne de l’ensemble des observations. Dans une distribution normale, 95% de toutes les valeurs sont comprises entre + 1,96 écart-type (à droite) et - 1,96 écart-type (à gauche) de la moyenne, 90% des valeurs se trouvent entre + 1,65 écart-type et - 1,65 écart-type et 99% des valeurs entre + 2,58 écart-type (à droite) et - 2,58 écart-type (à gauche) de la moyenne. Un grand écart-type signifie que la dispersion autour de la moyenne est grande. Un petit écart-type implique que la dispersion autour de la moyenne est petite.">ET 14) (33% de plus de 65 ans) sont inclus, dont 87% de race blanche. L’IMC moyen est de 25,8 à 26,6. Le groupe expectative prudente comporte davantage de patients présentant une augmentation de volume de la hernie au cours des six dernières semaines (15,4% versus 9,6% dans le groupe intervention chirurgicale).

Protocole d’étude

Cette étude randomisée contrôlée répartit ses sujets soit dans un groupe expectative prudente recevant des instructions écrites invitant les personnes à consulter un médecin en cas de survenue de symptômes (n=364), soit dans un groupe intervention chirurgicale selon la technique, dite de Lichtenstein, à ciel ouvert avec mise en place d’un filet synthétique (n= 356). Les personnes intégrées dans le groupe expectative prudente sont suivies durant au moins deux ans, après six mois tout d’abord puis ensuite annuellement ; dans le groupe intervention chirurgicale, les participants sont examinés après deux semaines, après trois et ensuite six mois, puis tous les ans.

Mesure des résultats

Les critères de jugement primaires sont la présence d’une douleur modérée à sévère interférant avec les activités quotidiennes et la modification sur le Physical Component Summary est une forme abrégée du questionnaire SF-36, évaluant la santé physique à partir de douze questions.">Physical Component Summary (PCS). Les critères de jugement secondaires sont les complications, le retentissement de la douleur (sur une échelle visuelle analogique), les capacités fonctionnelles, le niveau d’activité et la satisfaction pour le traitement. L’analyse est faite en intention de traiter et par protocole.

Résultats

Le suivi s’étale sur 2 à 4,5 ans. Les taux de sortie d’étude dans le groupe expectative prudente et intervention chirurgicale sont respectivement de 7,7 et 11%. Après une moyenne de 27 mois, 23% des sujets du groupe expectative prudente ont subi une intervention, dans deux tiers des cas en raison d’une douleur s’accentuant. Dix-sept pour cent des personnes incluses dans le groupe intervention ne sont finalement pas opérées. En analyse en intention de traiter, aucune différence n’est observée entre les deux groupes pour les critères primaires : 5,1% des sujets du groupe expectative prudente présentent une douleur retentissant sur les activités quotidiennes versus 2,2% dans le groupe intervention chirurgicale (p=0,52). L’amélioration au score PCS atteint 0,29 point dans le groupe expectative prudente versus 0,13 point dans le groupe intervention. Le vécu de la douleur est significativement meilleur dans le groupe cure chirurgicale. Des complications opératoires (hématome de plaie, hypertension, lésion nerveuse ilio-inguinale) ou postopératoires (hématome de plaie, hématome scrotal, infection urinaire, infection de plaie, orchite, seroma, rétention urinaire) sont observées, respectivement, chez 0,8% et 22,3% des personnes opérées. Des complications vitales (bradycardie, hypertension et TVP) surviennent chez trois patients. Après cure chirurgicale, une récidive se produit chez trois personnes (1%) dans le groupe intervention et deux patients (2,3%) du groupe «permutation». Dans le groupe expectative prudente, un patient a présenté, après quatre mois, un étranglement herniaire aigu sans strangulation intestinale ; après quatre ans, un autre a présenté un étranglement avec occlusion intestinale.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent qu’une attitude expectative est acceptable chez des hommes présentant une hernie inguinale peu symptomatique. Le report d’une cure chirurgicale jusqu’au moment où les symptômes deviennent plus importants est sûr étant donné la fréquence rare d’un étranglement.

Conflits d’intérêt

Le premier auteur mentionne être consultant pour une firme fabricant de matériel prothétique implantable. Les autres auteurs ne rapportent pas de conflits d’intérêt.

Financement

Agency for Healthcare Research and Quality et American College of Surgeons (E-U.). 

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Comparer un traitement chirurgical avec une attitude expectative sans tomber dans le piège de multiples biais reste une gageure. Une recherche en insu est impossible et l’opinion préconçue du médecin comme celle du patient peut certainement influencer l’appréciation de critères subjectifs (évaluation de la douleur et de la gêne). Une discordance peut ainsi voir le jour entre vécu de la douleur, clairement plus favorable dans le groupe cure chirurgicale, et le retentissement de celle-ci sur les activités quotidiennes qui n’est pas différent selon les groupes. Le choix du critère primaire et la manière dont il est mesuré, peuvent prêter à discussion. Si des critères jugés secondaires avaient été utilisés comme critère primaire, la conclusion de cette étude eut sans doute été tout autre. La permutation en cours d’étude représente un deuxième problème méthodologique ; elle diminue l’importance des différences observées entre les groupes en analyse en intention de traiter. En refaisant cette analyse des résultats suivant le traitement réellement suivi, la comparaison entre les groupes est mise à mal par le non respect d’une randomisation. A l’inclusion dans cette étude, des différences significatives sont observées pour certaines caractéristiques initiales. Une analyse en régression pourrait corriger ce problème, en tenant compte de l’influence des différentes variables possibles, mais les auteurs ne l’ont pas pratiquée. Cette étude ne permet pas de tirer des conclusions sur les récidives, les complications et problèmes d’étranglement en raison de son suivi limité à deux ans. Elle ne permet également pas de conclusions pour les femmes et les enfants.

Modifier notre stratégie ?

Les auteurs de cette étude optent pour la technique classique d’une cure chirurgicale d’une hernie inguinale (Lichtenstein avec treillis synthétique). Cette technique à ciel ouvert est considérée comme l’intervention de référence par les chirurgiens hollandais en cas de hernie non compliquée 1. Des techniques laparoscopiques se sont également développées. Selon une synthèse Cochrane, une intervention laparoscopique nécessite un temps opératoire plus long et entraîne davantage de complications sévères (vésicales et vasculaires) 2. Les patients bénéficiant de cette technique se plaignent cependant moins de douleurs résiduelles et de perte de sensibilité ; ils reprennent également plus rapidement leurs activités quotidiennes. Une comparaison entre attitude expectative et technique d’intervention laparoscopique pourrait mieux nous éclairer quant à la chirurgie la plus adéquate mais une telle évaluation n’a pas été faite.

La prévention d’un étranglement aigu est la motivation principale pour ne pas reporter une opération, comme le mentionnent les guides de pratique chirurgicaux actuels 3,4. Cette étude montre qu’un étranglement n’est certes pas une complication fréquente. Des chiffres précis ne sont guère disponibles ; le NHS évoque, dans son guide de pratique, 5% d’interventions urgentes pour hernies inguinales compliquées 3. Quoique les auteurs mentionnent que les étranglements se produisent généralement chez les hommes plus âgés, relativement rapidement après la survenue de la hernie inguinale, cette étude, au vu de son suivi trop court, ne permet pas de situer un chiffre d’incidence 5. Une douleur gênante pour les activités peut être une deuxième justification à une cure chirurgicale. Dans cette étude, la douleur diminue significativement après l’intervention. Par contre, une intervention n’est pas sans risque : hématome, infection de plaie, perte de sensibilité en plus des risques courants d’une opération. Une douleur chronique peut également être une séquelle d’une cure chirurgicale (jusqu’à 30% de douleurs légères et 1-3% de douleurs sévères). Une récidive de hernie inguinale peut se produire (jusqu’à 14%) 1. La Nederlandse Vereniging voor Heelkunde avait déjà formulé l’avis d’adopter une attitude expectative en cas de hernie inguinale asymptomatique 1.

Conclusion

Cette étude montre, chez des adultes masculins présentant une hernie inguinale causant des symptômes et plaintes minimes, une absence de différence entre une cure chirurgicale et une attitude expectative en termes de douleur gênant les activités quotidiennes. Une attitude expectative pour un tel type de hernie semble justifiée au vu de l’incidence rare d’étranglement aigu. Cette prise en charge doit être revue dès l’accroissement des plaintes.

Références

1. Simons MP, de Lange D, Beets GL et al. Richtlijn ‘Liesbreuk’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2111-7.
2. McCormack K, Scott NW, Go PMNYH et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3.
3. National Institute of Clinical Excellence. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. NICE 2004. Technology Appraisal Guidance, no 83.
4. Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT). Surgical repair of groin hernias. Manchester (MA): Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT); 2003.
5. Rai S, Chandra SS, Smile SR. A study of the risk of strangulation and obstruction in groin hernias. Aust N Z J Surg 1998;68:650-4.