Résumé

Contexte

L’absorption de vitamine B12 au niveau de l’iléon terminal est dépendante de la présence du facteur intrinsèque synthétisé au niveau de l’estomac. Une absorption de la vitamine B12 par diffusion passive est également observée, non affectée chez des patients souffrant d’anémie pernicieuse ou ayant subi une résection gastro-duodénale. Cette résorption passive, qui représente 1 à 2% de l’absorption totale de vitamine B12, peut-elle corriger les symptômes d’un déficit en vitamine B12 ? En est-il de même en cas de syndrome de malabsorption ?

Méthode

Synthèse méthodique

Sources consultées

Les auteurs ont consulté les bases de données de la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et Lilacs, les auteurs des études pertinentes trouvées ainsi que des experts dans le domaine et les firmes fabriquant les préparations de vitamine B12.

Etudes sélectionnées

Les études randomisées, publiées ou non, évaluant l’efficacité de l’administration orale de vitamine B12 pour le traitement d’un déficit en vitamine B12. Sont exclues, les études concernant : la prévention cardio-vasculaire (doses faibles de vitamine B12 et absence de déficit en vitamine B12), la déficience primaire en folates, l’insuffisance rénale terminale ou en hémodialyse. Sur les 57 études isolées, seules deux RCTs remplissent les critères de sélection, les deux n’étant pas en aveugle.

Population concernée

Sont concernés, 108 sujets présentant un déficit en vitamine B12 (taux inférieur à 240 pg/ml) avec comparaison entre administration orale et intramusculaire de vitamine B12.

Mesure des résultats

Le critère de jugement principal évalué est le taux sanguin de vitamine B12. Les autres critères sont : l’homocystéinémie, les taux d’acide méthylmalonique et d’hémoglobine, le volume corpusculaire moyen (MCV), les signes et symptômes cliniques de déficience en vitamine B12, les coûts, l’acceptation par le patient et sa qualité de vie.

Résultats

Les doses de vitamine B12 utilisées sont de 1 000 à 2 000 μg per os et de 1 000 μg en intramusculaire. Les auteurs ne peuvent réaliser de méta-analyse, étant donné l’hétérogénéité des deux études. La première montre un taux sanguin de vitamine B12 significativement supérieur en cas d’administration orale de 2 000 μg par jour pendant 120 jours (n=18 ; 643 ± 328 pg/ml) versus administration intramusculaire de 1 000 μg aux jours 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60 et 90 (n=15 ; 306 ± 118 pg/ml) : après deux mois p<0,001 pour la différence, différence restant significative à 4 mois (p<0,0005). Une amélioration des symptômes neurologiques (paresthésies, ataxie, perte de mémoire) est observée pour 4 patients dans chaque groupe. Dans l’autre étude, les patients reçoivent une dose initiale de 1 000 μg de vitamine B12 per os (n=26) ou intramusculaire (n=34) pendant dix jours, puis hebdomadaire pendant quatre semaines, puis mensuelle à vie. Dans les deux groupes, une augmentation des taux sériques de vitamine B12 et une amélioration de la fonction cognitive, de la neuropathie sensorielle et du sens vibratoire sont observées, sans différence statistique entre les deux groupes.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent, sur preuves limitées, à l’efficacité semblable de l’administration orale (2 000 μg et 1 000 μg par jour puis hebdomadaire puis mensuelle) et intramusculaire pour des critères de réponse hématologique et neurologique.

Financement

Aucun financement externe.

Conflits d'intérêt

Un des auteurs est consultant et actionnaire d’une firme commercialisant une vitamine B12 pour administration orale.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Les auteurs de cette recherche font usage d’une méthodologie correcte de recherche et d’évaluation (toute publication analysée indépendamment par deux chercheurs, consensus si nécessaire, extraction des données standardisée, évaluation de la qualité méthodologique selon Schulz et Jadad et recherche de biais). Leur recherche est cependant décevante ; deux seules RCTs sur un très petit nombre de sujets et sur une courte durée. La durée de ces études est, en effet, inférieure à l’épuisement des réserves corporelles en vitamine B12 (480 jours) et donc insuffisante selon les auteurs. Il s’agit également de deux études ouvertes, sans description de randomisation pour l’une d’entre elles et sans analyse en intention de traiter. Aucune n’est réalisée en première ligne de soins.

Autres études

Cette synthèse méthodique a été précédemment publiée en tant que synthèse Cochrane réalisée par les mêmes auteurs 1. De nombreuses études, non RCTs, ont été identifiées par les auteurs de cette recherche, montrant l’efficacité de l’administration orale de vitamine B12. La présence d’une proportion importante de patients souffrant de malabsorption et/ou d’un nombre important de sujets avec déficit d’apport alimentaire est cependant insuffisamment connue, ce qui limite les conclusions possibles. Une étude évaluant la dose à administrer par voie orale 2 estime que le seuil minimal est d’une dose quotidienne au moins égale à 500 mg. Pour rappel, il n’existe pas de preuve suffisante d’efficacité, en termes d’amélioration des fonctions cognitives, de l’administration de vitamine B12 en cas de démence associée à un taux sérique de vitamine B12 diminué 3. Il n’y a également pas de preuve d’efficacité de la prise de suppléments de vitamine B12 pour les troubles cognitifs pouvant accompagner une anémie pernicieuse 4.

Pour la pratique

Pour cette pathologie fréquente, la littérature est à la fois fort riche en études et en même temps très pauvre en RCTs et donc en preuves. Il n’y a pas, actuellement en Belgique, de conditionnement contenant uniquement de la vitamine B12 pour administration orale. Certains complexes de vitamines B contiennent des doses de pyridoxine (vitamine B6) pouvant provoquer une polyneuropathie périphérique en cas de prise de doses importantes (plus de 3 g par jour de cette vitamine B6) ou en cas d’usage prolongé. Une recherche plus rigoureuse reste indispensable pour évaluer l’efficacité de l’administration orale de vitamine B12 en cas de déficit symptomatique. D’importantes économies (en termes de ressources financières et humaines) seraient possibles dans ce domaine.

Conclusion

Cette synthèse méthodique incluant deux études seulement conclut à l’efficacité semblable de l’administration orale et intramusculaire de vitamine B12 sur des critères de réponse hématologique et neurologique chez un total de 108 patients montrant une déficience pour cette vitamine. Les preuves sont donc très faibles. Des questions importantes demeurent sur le type de population (entre autres souffrant de malabsorption) pouvant répondre à ce traitement oral.

Références

1. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 3.
2. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med 2005;165:1167-72.
3. Malouf R, Areosa Sastre A. Vitamin B12 for cognition. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 3.
4. Vitaminen. Farmacotherapeutisch Kompas 2006:1000-12.