Résumé

Contexte

L’intérêt relatif de tests d’imagerie du côlon actuellement proposés pour détecter les polypes et les cancers colorectaux, incluant le lavement baryté en double contraste (LBDC), la colonographie par tomodensitométrie (CT-TDM à 2D, voire 3D si nécessaire) et la coloscopie reste incertain. Une étude prospective comparative entre ces trois techniques n’avait pas encore été réalisée.

Population étudiée

L’étude inclut 614 patients. Leur âge moyen est de 57 ans, 70% sont des hommes, 70% sont de race blanche, 24% de race noire. Les patients sélectionnés sont considérés comme étant à haut risque de cancer colique: test Hémoccult positif (38%), une ou plusieurs émissions de sang rouge dans les selles dans les trois mois précédents (42%), anémie hypochrome (Hb <130g/L chez l’homme ou <120g/L chez la femme, associée à d’autres anomalies biologiques) (8%) ou histoire familiale de cancer ou d’adénome colique (chez un parent au premier degré et âgé de moins de 60 ans ou chez deux parents au premier degré quelque soit l’âge) (32%). Sont exclus, entre autres: les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale active, une maladie importante dans les six derniers mois, une grossesse ou une absence de contraception, une chirurgie colique, une coloscopie normale dans les deux années précédentes ou une maladie intestinale inflammatoire.

Protocole d’étude

Chaque patient subit les 3 tests: le lavement baryté en double contraste dans un premier temps, suivi, 7 à 14 jours plus tard, par une CT-TDM multibarettes en 2 dimensions pour la lecture initiale et la coloscopie effectuée le même jour. Lors de la coloscopie, les lésions sont mesurées et envoyées à l’anatomopathologie si une exérèse est réalisée. Les résultats du LBDC et de la CT-TDM sont divulgués par le coordinateur de l’étude après avoir enregistré les résultats de la coloscopie, segment après segment. Si nécessaire, l’examen du segment colique est réétudié par la coloscopie. La présence d’une lésion n’est établie que lorsqu’un consensus après examens est atteint. Si une lésion de >6 mm est identifiée par le lavement baryté en double contraste et par la CT-TDM mais pas par la coloscopie (y compris lors du 2ème examen), un comité indépendant réanalyse les images et recommande de refaire les 3 examens si nécessaire. L’étude est conçue en hypothèse de non-infériorité entre CT-TDM et coloscopie et hypothèse de supériorité CT-TDM versus LBDC.

Critère de jugement

Le critère de jugement primaire est la détection de lésions ≥1 cm et de cancers coliques. La référence est l’ensemble des résultats pour les trois tests évalués. Par ailleurs, les auteurs analysent l’influence de la qualité (haute ou moyenne) de la préparation des patients avant examen. Enfin, les examinateurs étant répartis en deux catégories (expérimentés et peu expérimentés mais formés spécifiquement), les auteurs analysent l’influence de ce paramètre.

Résultats

La durée des tests est de 47,9 minutes pour effectuer et interpréter un lavement baryté en double contraste, 34,3 min. pour la CT-TDM et 31,0 min. pour la coloscopie. Aucun effet secondaire sérieux n’a été rapporté au cours de l’étude. 11,8% des lésions de ≥10 mm sont des adénocarcinomes, aucun cancer n’est retrouvé pour des lésions <5 mm, ni pour les lésions de 6-9 mm. La sensibilité des imageries est calculée par patient, par lésion et par histologie. La coloscopie est le test le plus sensible. La spécificité des tests est d’autant meilleure que les lésions considérées sont grandes. Bien que la spécificité de tous les tests soit grande, la coloscopie présente le meilleur résultat (une seule lésion de 10mm non mise en évidence par la coloscopie pour un total de 76 lésions) (voir tableaux 1 et 2).

L’influence de la qualité de la préparation intestinale n’affecte pas la sensibilité des tests pour de grandes lésions. L’analyse d’une éventuelle influence du degré d’expérience des praticiens montre une tendance à une meilleure détection de lésions par des praticiens moins expérimentés mais ayant reçu une formation spécifique préalable par rapport à des praticiens expérimentés n’ayant reçu aucune formation particulière: p = 0,0775 pour les lésions ≥10 mm et p = 0,1435 pour les lésions de 6 - 9 mm.

Tableau 1: sensibilité (IC à 95%) des différents tests par patient, par lésion et suivant l’histologie.

*p pour la différence de sensibilité entre LBDC et CT-TDM; ** p pour la différence de sensibilité entre CT-TDM et coloscopie. Les valeurs de p pour lavement vs coloscopie ne sont pas mentionnées mais sont toutes <0,0001.

Tableau 2: spécificité (IC à 95%) et valeur p pour la différence entre les divers tests.

# p pour la différence de spécificité entre LBDC et CTC-DM; ## p pour la différence de spécificité entre CTC-DM et coloscopie.

Conclusions des auteurs

Les auteurs concluent que la coloscopie a une plus grande sensibilité que les autres tests dans la détection des cancers et des polypes et que leurs résultats ont d’importantes implications pour l’imagerie du côlon.

Financement 

National Cancer Institute (NCI).

Conflits d’intérêts

Le NCI n’est intervenu à aucun des stades de l’étude. Deux auteurs sur vingt signalent des conflits d’intérêts pour des firmes de matériel ou de software.

Discussion 

Considérations sur la méthodologie

Cette étude est originale, intéressante, ambitieuse et bien conçue: les objectifs sont clairement décrits, les critères d’inclusion et d’exclusion correctement définis, les résultats bien présentés selon les différents critères choisis. Le biais de vérification est annulé car tous les patients sont soumis à l’ensemble des examens avec l’ensemble des résultats aux trois examens pris comme référence (plutôt que la seule coloscopie). Il faut aussi souligner que les critères d’inclusion des patients considérés à risque sont plus larges que ceux habituellement considérés ainsi. Cette étude concerne une population à risque de CCR (10,3% des patients présentent une anomalie colorectale, avec présence d’un adénocarcinome pour 55 des 76 lésions d’au moins 10 mm de diamètre). Cette prévalence peut introduire un biais dans l’interprétation des résultats: une probabilité élevée de lésions multiples peut entraîner une surestimation de la sensibilité par patient. La méthodologie de cette étude (inclusion entre autres de patients avec test positif de recherche de sang occulte dans les selles (RSOS ou hémocult)) ne permet pas de situer l’intérêt de ce test dans le dépistage; aucun résultat spécifique n’est donné pour les patients avec RSOS positif et nous ignorons si tous les patients en avaient préalablement réalisé un. Comme les auteurs le mentionnent eux-mêmes, la technique d’analyse de CTC-DM n’est pas d’emblée à trois dimensions. Les résultats de cette étude ne peuvent donc fournir d’évaluation sur l’intérêt relatif de cette technique à trois dimensions, ou avec une autre préparation pré-examen, technique qui s’était révélée supérieure à une coloscopie dans une autre étude1.

Le dépistage du cancer colorectal

Jusqu’à présent, 3 techniques d’imagerie sont reconnues comme équivalentes dans le diagnostic: la sigmoïdoscopie flexible, la coloscopie et le lavement baryté en double contraste 3-7. La RSOS, non évaluée dans cette étude, est un autre test proposé. Utilisée de façon exclusive, la RSOS n'entraîne en soi que des risques négligeables 6. La sensibilité médiocre du dépistage annuel (49%) ou bisannuel (38%) et le nombre élevé de faux positifs limitent la faisabilité du dépistage par Hémoccult 2. Le suivi faisant appel à la coloscopie (pratique courante dans la plupart des RCTs) entraîne un risque faible mais mesurable de complications sérieuses. A l'échelle individuelle, la probabilité de décès causé par le CCR au cours de la vie passerait de 0,29% à 0,19% pour une personne qui participerait à toutes les activités d'un programme de dépistage bisannuel à partir de 50 ans jusqu'à l'âge de 74 ans, tandis que le risque de décès attribuable à la coloscopie au cours de la vie serait de 0,005% pour la même personne 5. Il paraît donc souhaitable d’informer le patient et d’obtenir son consentement éclairé avant toute investigation plus poussée.

Pour le dépistage dans la population générale, le Comité National Canadien a conclu qu'il existait des preuves suffisantes selon lesquelles la recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) à l’aide du test Hémoccult II non réhydraté ou équivalent, effectuée tous les deux ans, à des fins de dépistage du cancer colorectal, pourrait réduire de 15% à 33% la mortalité attribuable à ce type de cancer dans la population cible composée des personnes âgées de 50 à 74 ans 6. En effet, parmi les divers tests qui ont été utilisés pour le dépistage, à ce jour, seule la recherche de sang occulte dans les selles s'est avérée efficace comme test initial de dépistage dans les différents essais comparatifs randomisés (RCTs) 6.

L’attitude recommandée dans une population à risque est différente. Les personnes à risque sont celles qui présentent un syndrome génétique (FAP pour familial adenomatous polyposis ou HNPCC pour hereditary non polyposis colorectal cancer), un facteur de risque par antécédent familial de cancer colorectal, un antécédent personnel de cancer colorectal, la présence de plusieurs polypes ou d’un polype ≥1 cm, une maladie inflammatoire colique, un âge avancé, une masse abdominale, une anémie ferriprive, ou des douleurs abdominales associées à une perte d’appétit ou de poids 7. Pour ces personnes, l’AHCPR recommande qu’elles bénéficient, dès l’âge de 50 ans, d’un dépistage du cancer du côlon. Les techniques suivantes sont possibles: un Hémoccult annuel, une sigmoïdoscopie flexible tous les 5 ans, un Hémoccult annuel + une sigmoïdoscopie tous les 5 ans, un lavement baryté à double contraste tous les 5 ou 10 ans ou une coloscopie tous les 10 ans 3-5. Le Comité National Canadien recommande que les tests RSOS positifs soient suivis d'une coloscopie ou encore d'un lavement baryté ou d'une sigmoïdoscopie à sonde souple s'il y a lieu (par exemple choix du patient ou accessibilité des services) 6.

L’apport de cette étude

L’étude de Rockey et coll apporte un regard nouveau: dans une population à risque, la coloscopie s’avère être nettement plus sensible et plus spécifique que le LBDC et la CTC-DM à deux dimensions, et ceci tant pour les lésions cancéreuses que pour les polypes adénomateux précancéreux. De plus, la force probante excellente et le rapport de vraisemblance négative très bonne sont des arguments supplémentaires pour recommander la coloscopie. Les likelihood ratio ou rapports de vraisemblance pour les lésions de plus de 10 mm (par patient) calculés par nous-mêmes sont les suivants. Pour le lavement baryté en double contraste: LHR+: 4,8 (force probante bonne) et LHR-: 0,56 (non contributif). Pour la CTC: LHR+: 14,7 (force probante forte) et LHR-: 0,43 (rapport de vraisemblance négative non concluant). Pour la coloscopie: LHR+: 98 (force probante très forte) et LHR-: 0,02 (rapport de vraisemblance négative très bon). Le fait de pouvoir intervenir immédiatement (exérèse et anatomopathologie) offre un avantage supplémentaire aux techniques plus invasives 7. L’intérêt et la place de la RSOS ne sont cependant pas évalués.

Conclusion

Cette étude montre, dans une population à risque de CCR augmenté, une sensibilité et une spécificité supérieures de la coloscopie versus lavement baryté avec double contraste et tomographie computérisée multibarettes en deux dimensions. Elle ne permet pas de situer l’intérêt et la place de la recherche de sang occulte dans les selles. Elle ne permet également pas de conclusions pour le dépistage d’adénomes (d’au moins 10 mm) et du cancer colorectal (CCR) dans la population générale.

Références

1. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003;349:2191-200.
2. Pignone M, Rich M, Teutsch SM et al. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:132-41.
3. US Preventive Services Task Force. Summaries for patients. Screening for colorectal cancer: recommendations from the United States Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:I38.
4. Colorectal Cancer Screening. What's New from the third USPSTF. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2002 June.
5. Byers T, Levin B, Rothenberger D et al. American Cancer Society guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: Update 1997. CA Cancer J Clin 1997;47:154-60. http://www.aafp.org/afp/990600ap/3083.html
6. Comité national sur le dépistage du cancer colorectal (Canada)
7. National Institute for Clinical Excellence. Improving outcomes in colorectal cancers. NICE 2004. Cancer Service Guidance. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=CSGCC&c=gi (consulté le 2 juin 2006).